Hemilaminectomía toracolumbar para la remoción de material compresivo

MV, Esp., MSc. Óscar Thamar-Torres

Director Médico, Especialidades Centro Veterinario, Ciudad de Guatemala, Guatemala

Resumen

La hemilaminectomía toracolumbar es una técnica neuroquirúrgica utilizada principalmente para acceder al canal vertebral y retirar material compresivo, como el producido por una hernia de disco intervertebral. Su ejecución requiere una adecuada planificación, localización anatómica y radiográfica del sitio quirúrgico, preparación aséptica rigurosa y manejo cuidadoso de los tejidos blandos. La técnica comprende la exposición de las apófisis articulares, la creación progresiva del defecto óseo, la inspección del canal vertebral y la remoción del material compresivo con el mínimo contacto posible con la médula espinal. La preservación muscular y el cierre por planos favorecen la estabilidad posquirúrgica. 

Palabras clave: hemilaminectomía, neurocirugía veterinaria, hernia de disco intervertebral, descompresión medular

Abstract

Thoracolumbar hemilaminectomy is a neurosurgical technique used primarily to access the vertebral canal and remove compressive material, such as that caused by intervertebral disc herniation. Its performance requires appropriate planning, anatomical and radiographic localization of the surgical site, rigorous aseptic preparation, and careful handling of soft tissues. The technique includes exposure of the articular processes, progressive creation of the bone defect, inspection of the vertebral canal, and removal of compressive material with minimal contact with the spinal cord. Muscle preservation and layered closure help maintain postoperative stability. 

Keywords: hemilaminectomy, veterinary neurosurgery, intervertebral disc herniation, spinal cord decompression

Introducción

La hemilaminectomía es una de las técnicas neuroquirúrgicas más utilizadas en medicina veterinaria, tanto en clínicas convencionales como en las especializadas. La razón principal es que la frecuencia de las herniaciones es mayor en la región toracolumbar y, en la mayoría de estos casos, la remoción del material herniado está indicada mediante una hemilaminectomía.

No obstante, es importante señalar que la hemilaminectomía puede aplicarse en cualquier vértebra, independientemente de su localización, ya que, por definición, consiste en la remoción parcial de la lámina vertebral. Todas las vértebras de los caninos y felinos presentan una lámina vertebral; por consiguiente, puede realizarse una hemilaminectomía en cualquier región vertebral.

La hemilaminectomía presenta diferencias entre las distintas regiones en cuanto a sus dimensiones, el abordaje y la anatomía por disecar, incluida la musculatura; por ejemplo, el abordaje toracolumbar difiere del lumbosacro o cervical.1,2

La técnica se utiliza para crear una ventana de abordaje que permita acceder al canal vertebral y, a partir de este acceso, cumplir una de varias funciones.

La primera y principal función es la remoción de tejido compresivo, generalmente correspondiente a material herniado de un disco intervertebral degenerado.1–3,6,7 Esto es lo que comúnmente se denomina hernia de disco intervertebral.

La segunda indicación habitual de la hemilaminectomía es la creación de una ventana que permita visualizar el canal vertebral y acceder a una neoplasia u otro crecimiento anormal dentro de este, así como a material inflamatorio o infeccioso. Estas alteraciones comparten el mismo mecanismo de afectación de la médula espinal: la compresión. Por consiguiente, la hemilaminectomía constituye un abordaje que permite retirar el material responsable de dicha compresión.

Como tercera indicación, puede realizarse una hemilaminectomía para crear una ventana de acceso que permita visualizar la médula espinal y explorar el canal vertebral.5 Al igual que en otras cavidades, esta ventana permite observar directamente los tejidos. Las técnicas de imagen avanzadas, como la tomografía computarizada y la resonancia magnética, permiten visualizar el contenido interno del canal vertebral, pero no sustituyen la observación directa del neurocirujano.

Descripción de la técnica

Posicionamiento y preparación del paciente

El abordaje dorsolateral ofrece la mejor exposición.1 El paciente debe colocarse en decúbito esternal y sujetarse con firmeza en las regiones craneal y caudal para evitar cualquier movimiento durante el procedimiento. Además, se recomienda colocarlo cerca del borde de la mesa donde se encuentra el cirujano, ya que facilita la visualización del campo quirúrgico (fig. 1). Este abordaje permite realizar modificaciones a la técnica cuando son necesarias, como la pediculectomía o la corpectomía.1,2

Figura 1. Abordaje dorsolateral para la realización de la hemilaminectomía.

Para realizar la hemilaminectomía, se recomienda aplicar una técnica de preparación aséptica rigurosa que comprende una preparación externa, que puede efectuarse en el área de preparación, y una preparación interna, que debe realizarse dentro del quirófano. El rasurado debe ser amplio y formar un rectángulo proporcionado a ambos lados de la línea media. Sus dimensiones varían debido a la gran diversidad de tamaños de los pacientes veterinarios, principalmente de los perros; sin embargo, en general, una longitud de entre 10 y 25 cm es suficiente. También se recomienda utilizar rasuradoras destinadas exclusivamente a procedimientos neuroquirúrgicos.

Localización radiográfica del sitio quirúrgico

Después de realizar la primera preparación aséptica, el paciente se traslada al área de radiología. Mediante el uso de guantes estériles, se coloca una aguja hipodérmica estéril, denominada pin de marcaje, sobre la apófisis espinosa y en un plano perpendicular a esta. Posteriormente, se obtiene una radiografía que permite determinar con mayor facilidad la localización anatómica del sitio quirúrgico.

Se recomienda realizar la radiografía con un campo de colimación amplio, ya que su finalidad no es diagnóstica sino de localización. Esta imagen permite identificar la vértebra sobre la cual se colocó el pin y precisar la ubicación quirúrgica sin necesidad de realizar una incisión más extensa. Existen, además, referencias anatómicas importantes durante la cirugía. En los abordajes craneales pueden palparse la última costilla, correspondiente a T13, y la apófisis transversa de L1. En los abordajes caudales pueden utilizarse como referencias las alas del ilion y la apófisis espinosa de L7, que es considerablemente más corta que las restantes.

Incisión y exposición muscular

En el abordaje dorsolateral, el neurocirujano debe localizar las apófisis espinosas y realizar una incisión paralela a estas, con una extensión aproximada de dos vértebras craneales y dos caudales respecto del espacio que se abordará. Por ejemplo, si se interviene el espacio intervertebral T13-L1, la incisión debe extenderse desde el borde craneal de T12 hasta el borde caudal de L2. Esta extensión se recomienda principalmente en las primeras etapas del aprendizaje de la técnica. Conforme se supera la curva de aprendizaje y se adquiere experiencia, la longitud de la incisión puede reducirse.4 Puede considerarse un abordaje mínimamente invasivo cuando la incisión no supera los 3 cm o abarca únicamente las dos vértebras que delimitan el espacio intervertebral que se desea abordar.

Después de realizar la incisión cutánea, se inciden el tejido subcutáneo y el tejido adiposo con bisturí o electrocauterio bipolar, con el fin de controlar el sangrado. Puede utilizarse disección roma hasta alcanzar la fascia. En esta se realiza una pequeña incisión con bisturí, siguiendo la dirección de sus fibras, y posteriormente se completa con tijeras. De este modo, se conserva la mayor parte de las fibras fasciales y se expone la musculatura vertebral.

El siguiente paso consiste en utilizar un elevador de Freer para separar la musculatura del periostio de las apófisis espinosas, tanto en sentido craneal como caudal. Una vez visualizadas las apófisis articulares, se retira el tejido conectivo superficial para identificar la inserción muscular. Posteriormente, puede utilizarse un electrocauterio bipolar para desprender la musculatura desde su inserción, lo que permite preservar la mayor cantidad posible de tejido muscular y, al mismo tiempo, exponer las apófisis articulares (fig. 2). Este procedimiento también puede realizarse con tijeras, mediante un corte a nivel de la inserción, aunque suele producir mayor sangrado. Una vez expuestas las apófisis articulares, se eleva el periostio de su porción ventral con un elevador de Freer (fig. 3).

Figura 2. Desinserción de la musculatura de las apófisis articulares.

Figura 3. Exposición de las apófisis articulares y elevación del periostio en sentido ventral con un elevador de Freer.

Ostectomía y delimitación de la hemilaminectomía

Una vez obtenida la exposición adecuada de las apófisis articulares, estas se retiran con una pinza gubia tipo Rongeur (fig. 4). La remoción debe realizarse mediante mordidas controladas del hueso, evitando girarlo o traccionarlo. Esto reduce el riesgo de transmitir movimientos al canal vertebral o de ocasionar traumatismos en la médula espinal durante la ostectomía de las apófisis articulares.

Figura 4. Remoción de las apófisis articulares con una pinza gubia tipo Rongeur de doble acción.

Después de retirar las apófisis articulares, se continúa elevando el periostio en sentido ventral con el elevador de Freer hasta visualizar la apófisis mamilar. Esta estructura es de gran importancia para la orientación anatómica, ya que constituye una referencia del límite ventral del pedículo y permite estimar el nivel en el que comienza el cuerpo vertebral y se localiza el piso del canal vertebral.

Una vez obtenida la exposición ósea deseada, se delimitan los márgenes del defecto que constituirá la hemilaminectomía. Este procedimiento se realiza, de manera ideal, con una pieza de alta velocidad eléctrica o hidráulica. La elección depende de la experiencia, las preferencias y la seguridad del neurocirujano. Con esta pieza se marcan cuatro puntos que delimitan la hemilaminectomía; inicialmente pueden relacionarse de manera imaginaria y, posteriormente, unirse mediante el fresado del hueso comprendido entre ellos (fig. 5).

Figura 5. Delimitación del área de fresado con una pieza de alta velocidad.

Se recomienda realizar el fresado capa por capa. Para fines prácticos, se reconocen tres capas: la cortical externa, la médula ósea y la cortical interna. Estas tres capas se describen mediante la secuencia blanco-rojo-blanco: el primer blanco es la cortical externa; el rojo es la médula ósea; y el último blanco es la cortical interna. Esta última debe retirarse con extrema cautela, ya que constituye la capa final antes de ingresar al canal vertebral. 

Asimismo, se recomienda realizar el fresado en una sola dirección, ya sea de izquierda a derecha o de derecha a izquierda. Aunque el canal vertebral tiene una configuración aproximadamente tubular, la superficie de la lámina vertebral no es uniforme; por ello, el hueso debe retirarse de manera progresiva, delicada y precisa, evaluando continuamente la coloración de las capas.

Inspección y descompresión del canal vertebral

Una vez completado el defecto óseo, es decir, tras realizar la hemilaminectomía, se procede a la etapa más importante de la cirugía: la inspección del canal vertebral y la remoción del material compresivo. Este puede corresponder principalmente a material herniado del disco intervertebral, a neoplasias o a material inflamatorio (fig. 6).

Figura 6. Remoción del material discal herniado del canal vertebral.

La remoción del material debe efectuarse con delicadeza y con el mínimo contacto posible con la médula espinal, a fin de reducir el riesgo de lesión neurológica. Pueden utilizarse retractores de distintos tipos, formas y tamaños; el más adecuado será aquel que permita retirar el material compresivo sin ejercer presión ni contacto innecesario sobre la médula espinal.

La irrigación repetida del campo quirúrgico favorece la eliminación de pequeños fragmentos de disco, tanto visibles como no visibles, así como de los residuos producidos durante el fresado. Además, contribuye a la limpieza y protección de los tejidos blandos. Como referencia empírica, pueden utilizarse aproximadamente 500 mL en pacientes de entre 10 y 15 kg y 1000 mL en aquellos de más de 15 kg. 

Cierre quirúrgico

Después de retirar el material compresivo y de inspeccionar cuidadosamente las regiones craneal, ventral, caudal y dorsal del canal vertebral, se realizan las irrigaciones finales y se coloca una esponja hemostática sobre el defecto (fig. 7). Esta cumple dos objetivos principales: controlar el microsangrado residual y crear una barrera de protección entre los tejidos blandos y la médula espinal.

A

B

Figura 7. A, Colocación de una esponja hemostática sobre el defecto óseo. B, Esponja hemostática colocada sobre el defecto óseo al finalizar la hemilaminectomía.

Después de colocar la esponja hemostática, se retiran los separadores de Gelpi para permitir que la musculatura regrese a su posición original. La preservación de la dirección de las fibras fasciales, la disección cuidadosa del músculo y su desinserción a nivel de la unión tendinosa con el hueso favorecen la conservación del tejido muscular y su reposicionamiento anatómico.

Para finalizar, se realiza el cierre de la fascia mediante una sutura continua simple con material de polidioxanona (PDS). A continuación, se sutura el tejido subcutáneo y se cierra la piel con grapas quirúrgicas. Por último, la incisión se cubre con una película autoadherible.

Conclusiones

La hemilaminectomía es un abordaje esencial en la neurocirugía veterinaria moderna, ya que proporciona una ventana de acceso versátil al canal vertebral. Aunque cuenta con principios técnicos establecidos, puede modificarse según las necesidades del procedimiento para maximizar la remoción del material herniado o ampliar la visualización del campo quirúrgico. Su realización requiere planeación, criterio quirúrgico y recursos indispensables.

Existe un equipamiento básico para llevarla a cabo y, como ocurre con cualquier técnica, pueden incorporarse nuevas tecnologías orientadas a mejorar su ejecución práctica. El respeto y la conservación de los tejidos blandos son fundamentales para optimizar la estabilidad de las estructuras durante el periodo posquirúrgico.

Referencias

  1. Shores A, Brisson BA. Current techniques in canine and feline neurosurgery. 1st ed. Hoboken (NJ): Wiley-Blackwell; 2017. doi: 10.1002/9781118711545. 
  2. Shores A, Brisson BA. Advanced techniques in canine and feline neurosurgery. 1st ed. Hoboken (NJ): Wiley-Blackwell; 2023. doi: 10.1002/9781119790457. 
  3. Svensson G, Simonsson USH, Danielsson F, Schwarz T. Residual spinal cord compression following hemilaminectomy and mini-hemilaminectomy in dogs: a prospective randomized study. Front Vet Sci. 2017;4:42. doi: 10.3389/fvets.2017.00042. 
  4. Hettlich BF, Cook L, London C, Fosgate GT. Comparison of harmonic blade versus traditional approach in canine patients undergoing spinal decompressive surgery for naturally occurring thoracolumbar disk extrusion. PLoS One. 2017;12(3):e0172822. doi: 10.1371/journal.pone.0172822. 
  5. Hirano R, Asahina R, Hirano T, Hyakkoku A, Miura R, Kunihiro T, et al. Outcomes of extensive hemilaminectomy with durotomy on dogs with presumptive progressive myelomalacia: a retrospective study on 34 cases. BMC Vet Res. 2020;16(1):476. doi: 10.1186/s12917-020-02690-z. 
  6. Olby NJ, Moore SA, Brisson B, Fenn J, Flegel T, Kortz G, et al. ACVIM consensus statement on diagnosis and management of acute canine thoracolumbar intervertebral disc extrusion. J Vet Intern Med. 2022;36(5):1570-1596. doi: 10.1111/jvim.16480. 
  7. Seim HB III. Fundamentals of neurosurgery. En: Fossum TW, editor. Small animal surgery. 2nd ed. St Louis (MO): Mosby; 2002:1192-1212. 
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