Diagnóstico del paciente con hipoadrenocorticismo

Santiago Teyssandier1 y Mario Jensen2

1Director Médico Vet-Endocrinology, Buenos Aires, Argentina

2Director Médico The Guardian Veterinary Hospital, CDMX, México

Resumen

El hipoadrenocorticismo canino (enfermedad de Addison) es un trastorno endocrino caracterizado por una producción deficiente de glucocorticoides, con o sin deficiencia de mineralocorticoides. Su presentación clínica suele ser inespecífica, lo que dificulta el diagnóstico. La prueba de estimulación con hormona adrenocorticotrópica (ACTH) continúa siendo el estándar de oro para el diagnóstico definitivo. La medición del cortisol basal constituye una herramienta útil de tamizaje; concentraciones >2 µg/dL excluyen eficazmente la enfermedad, mientras que valores ≤2 µg/dL requieren confirmación mediante una prueba de estimulación con ACTH debido a su especificidad limitada. La determinación de ACTH endógena ayuda a diferenciar el hipoadrenocorticismo primario del secundario. Las concentraciones elevadas de ACTH indican enfermedad primaria, mientras que las bajas o indetectables sugieren enfermedad secundaria. Las alteraciones electrolíticas, en particular la hiponatremia y la hiperpotasemia con una relación sodio:potasio disminuida, son altamente sugestivas de hipoadrenocorticismo primario, aunque no están presentes en todos los casos, ya que existen variantes eunatrémicas y eucalémicas. Otros hallazgos de apoyo incluyen eosinofilia, linfocitosis y una disminución de la relación neutrófilos:linfocitos. La relación cortisol:ACTH (RCA) se ha propuesto como una alternativa de tamizaje cuando no se dispone de ACTH sintética, aunque la variabilidad en los puntos de corte limita su utilidad diagnóstica como prueba única. La identificación ecográfica de glándulas suprarrenales pequeñas puede reforzar la sospecha clínica, pero carece de especificidad suficiente para confirmar el diagnóstico. En conjunto, el diagnóstico requiere un enfoque integral que combine la evaluación clínica, las alteraciones laboratoriales, las pruebas endocrinas y la consideración cuidadosa de la administración previa de glucocorticoides. La diferenciación precisa entre las formas primaria y secundaria es esencial para el pronóstico y el manejo a largo plazo.

Palabras clave: hipoadrenocorticismo canino, enfermedad de Addison, ACTH, cortisol basal, diagnóstico endocrino

Abstract

Canine hypoadrenocorticism, also known as Addison’s disease, is an endocrine disorder characterized by insufficient production of glucocorticoids, occasionally accompanied by a deficiency in mineralocorticoids. The clinical signs of this condition are often nonspecific, making diagnosis difficult. The adrenocorticotropic hormone (ACTH) stimulation test is considered the gold standard for diagnosing adrenal insufficiency. Measuring basal cortisol levels can also be helpful as a screening tool; cortisol concentrations greater than 2 µg/dL effectively rule out the disease, whereas values of 2 µg/dL or lower require a confirmatory ACTH stimulation test due to insufficient specificity. Additionally, measuring endogenous ACTH levels can help differentiate between primary and secondary hypoadrenocorticism. Elevated ACTH levels indicate primary adrenal disease, whereas low or undetectable levels suggest secondary forms of the condition. Patients with primary hypoadrenocorticism often present with electrolyte abnormalities, particularly low sodium levels (hyponatremia) and high potassium levels (hyperkalemia), resulting in a decreased sodium-to-potassium ratio. However, it is important to note that these abnormalities may not always be present, as some dogs may have normal sodium and potassium levels. Other supportive findings may include eosinophilia (increased eosinophils), lymphocytosis (increased lymphocytes), and a decreased neutrophil-to-lymphocyte ratio. The cortisol-to-ACTH ratio (CAR) has been proposed as an alternative screening method, particularly when synthetic ACTH is unavailable, but variability in cutoff values limits its use as a standalone diagnostic tool. Ultrasound can help identify small adrenal glands, which may raise suspicion for the disease, but this method alone lacks sufficient specificity for a confirmed diagnosis. Ultimately, an accurate diagnosis requires a comprehensive approach that combines clinical evaluation, laboratory findings, endocrine testing, and careful consideration of any prior glucocorticoid administration. Proper differentiation between primary and secondary forms of the disease is crucial for effective long-term management and determining prognosis.

Keywords: canine hypoadrenocorticism, Addison’s disease, ACTH, basal cortisol, endocrine diagnosis

Introducción y etiología

El hipoadrenocorticismo es una endocrinopatía infrecuente caracterizada por una insuficiencia funcional de la corteza suprarrenal. Su presentación clínica suele ser inespecífica, intermitente y de intensidad variable, lo que dificulta su reconocimiento oportuno y puede derivar en complicaciones potencialmente fatales. La corteza suprarrenal sintetiza mineralocorticoides, principalmente aldosterona —regulada por el sistema renina-angiotensina-potasio— y glucocorticoides, fundamentalmente cortisol, cuya secreción depende de la estimulación por ACTH dentro del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. Se distinguen dos formas principales: hipoadrenocorticismo primario, secundario a disfunción suprarrenal, e hipoadrenocorticismo secundario, consecuencia de una producción inadecuada de ACTH. La forma terciaria, atribuida a una deficiencia de CRH hipotalámica, no está claramente documentada en la medicina veterinaria. La forma más común de hipoadrenocorticismo primario es de origen inmunitario, con destrucción progresiva de la corteza suprarrenal (enfermedad de Addison), lo que provoca deficiencia de glucocorticoides y de mineralocorticoides, con elevación compensatoria de ACTH. En formas menos frecuentes, la afectación puede ser parcial, lo que provoca un déficit aislado de cortisol. También puede ser de origen infiltrativo, vascular o yatrogénico. El hipoadrenocorticismo secundario se debe a una deficiencia de ACTH, generalmente por enfermedad hipofisaria o por supresión yatrogénica tras la retirada brusca de glucocorticoides, lo que produce un déficit aislado de cortisol.

Reseña y signos clínicos

El hipoadrenocorticismo puede presentarse a cualquier edad, aunque afecta con mayor frecuencia a perros jóvenes y adultos de mediana edad (promedio de 3 a 5 años).Puede observarse en cualquier raza, pero existe predisposición genética en algunas, como poodle estándar, perro de agua portugués, Nova Scotia duck tolling retriever, soft coated wheaten terrier y bearded collie, así como en ciertas líneas de leonberger y pomerania.1 El patrón hereditario parece complejo y la endogamia incrementa el riesgo. En general, las hembras se ven más afectadas que los machos, aunque la predisposición por sexo no es consistente en todos los estudios y podría influir en el estado reproductivo. Los signos clínicos del hipoadrenocorticismo pueden presentarse de forma aguda o crónica, con manifestaciones inespecíficas, intermitentes y de intensidad variable (cuadro 1). Es característico el antecedente de signos gastrointestinales recurrentes que mejoran transitoriamente con fluidoterapia o glucocorticoides, así como episodios desencadenados por situaciones de estrés.2 Estos hallazgos deben incrementar la sospecha clínica de la enfermedad.

Signos clínicosHallazgos del examen físico
Hiporexia – anorexiaLetargo
VómitoDeshidratación
DiarreaHipovolemia
Pérdida de pesoDebilidad
MelenaHipotensión
Poliuria/polidipsiaCondición corporal pobre
TembloresDolor abdominal
ColapsoBradicardia
Signos de choque hipovolémico

Cuadro 1. Signos clínicos y hallazgos en perros con hipoadrenocorticismo.

Hallazgos de laboratorio

En perros con hipoadrenocorticismo, las alteraciones laboratoriales más relevantes incluyen hiponatremia, hiperpotasemia, azotemia, anemia leve no regenerativa y ausencia de leucograma de estrés.3 Estos hallazgos constituyen elementos clave para sustentar la sospecha diagnóstica (cuadro 2). La relación sodio/potasio se ha propuesto como herramienta orientativa para el diagnóstico del hipoadrenocorticismo. Una relación disminuida, secundaria a hiponatremia e hiperpotasemia, puede sugerir la enfermedad, mientras que una relación normal o elevada podría hacerla menos probable. Sin embargo, esta relación no es completamente fiable, ya que algunos perros con hipoadrenocorticismo pueden presentar una relación normal y perros sin la enfermedad pueden mostrar valores bajos por otras causas. Por ello, no se recomienda utilizarla como único criterio diagnóstico. En presencia de hiponatremia e/o hiperpotasemia junto con signos clínicos compatibles, el paciente debe considerarse sospechoso y confirmarse mediante pruebas más específicas, como la estimulación con ACTH.

HematologíaBioquímicaUroanálisis
AnemiaHiponatremiaGravedad específica < 1.030
Eritrocitosis relativaHiperpotasemia
EosinofiliaHipocloremia
NeutrofiliaUrea ↑
LinfocitosisCreatinina ↑
Hiperfosfatemia
Hipercalcemia
Hipoglucemia
Hipocolesterolemia
Hipoalbuminemia
Enzimas hepáticas ↑
Hormona estimulante de la tiroides ↑

Cuadro 2. Hallazgos en las analíticas sanguíneas y urinarias de perros con hipoadrenocorticismo.

Pruebas hormonales

Estimulación con ACTH

La prueba de estimulación con ACTH es el método diagnóstico de elección para confirmar el hipoadrenocorticismo.4 En pacientes inestables, se recomienda realizarla directamente sin medición previa de cortisol basal. El protocolo consiste en la administración intravenosa de ACTH sintética (cosintropina o tetracosactida) a una dosis de 5 µg/kg, con determinación de cortisol sérico antes y 60 minutos después. La vía intramuscular debe evitarse en animales deshidratados o hipovolémicos debido a posibles alteraciones en la absorción. En perros sanos, el cortisol posterior a la estimulación supera los 5 µg/dL. En pacientes con hipoadrenocorticismo, los valores permanecen < 2 µg/dL. Las concentraciones entre 2 y 5 µg/dL se consideran parte de una “zona gris”. La interpretación puede verse afectada por la administración previa de glucocorticoides, progestágenos, trilostano o ketoconazol, así como por errores técnicos. Dexametasona es el glucocorticoide recomendado en casos críticos, ya que no interfiere directamente con la medición del cortisol. La prueba no permite diferenciar entre formas primaria y secundaria, por lo que puede requerirse la determinación de ACTH endógena para su adecuada clasificación

Cortisol basal

En pacientes estables con sospecha de hipoadrenocorticismo, la medición del cortisol basal puede utilizarse como prueba de tamizaje. Un valor > 2 µg/dL (>55 nmol/L) prácticamente descarta la enfermedad. En cambio, valores ≤ 2 µg/dL presentan una sensibilidad muy alta (99 a 100%), pero una baja especificidad (63 a 78%), por lo que requieren confirmación mediante prueba de estimulación con ACTH.5

ACTH endógena

La medición de ACTH endógena (ACTHe) es útil para diferenciar el hipoadrenocorticismo primario del secundario. Debido a su inestabilidad, la muestra debe recolectarse en tubos de EDTA previamente enfriados, procesarse y congelarse rápidamente. En el hipoadrenocorticismo primario, la ACTHe suele estar elevada; en el secundario, disminuida o indetectable. Es especialmente útil en casos con resultados en “zona gris” tras la estimulación con ACTH y con electrolitos normales. No debe interpretarse de forma aislada, ya que la administración previa de glucocorticoides puede suprimir sus concentraciones.5

Relación cortisol/ACTH (RCA)

La relación cortisol-ACTH se ha propuesto como prueba alternativa de tamizaje, especialmente cuando la ACTH sintética no está disponible. En el hipoadrenocorticismo primario, la RCA está disminuida debido a un cortisol bajo y una ACTH elevada. Aunque algunos estudios muestran alta sensibilidad y especificidad, existe superposición entre grupos y variabilidad en los puntos de corte, por lo que no debe utilizarse como prueba diagnóstica definitiva sin confirmación adicional.5

Aldosterona

En el hipoadrenocorticismo primario, las concentraciones séricas de aldosterona están disminuidas. Sin embargo, existe superposición con perros sanos y con otras enfermedades, incluso tras la estimulación con ACTH.

Imágenes

En el hipoadrenocorticismo primario, las glándulas suprarrenales suelen ser más delgadas que en perros sanos o con enfermedades no suprarrenales. Un espesor de la glándula suprarrenal izquierda <3.2 mm se considera altamente sugestivo y <3.9 mm presenta buena sensibilidad y especificidad para deficiencia de glucocorticoides. No obstante, existe superposición en el tamaño suprarrenal entre perros enfermos y sanos, y factores como el peso corporal, la edad y el sexo influyen en las mediciones. Además, la administración previa de glucocorticoides puede reducir el tamaño de las glándulas. Por lo tanto, la ecografía no es diagnóstica por sí sola, pero el hallazgo de glándulas pequeñas en un paciente con signos compatibles refuerza la sospecha y justifica pruebas endocrinológicas adicionales.6

Conclusiones

  1. La prueba de estimulación con ACTH es el estándar de oro para confirmar el diagnóstico de hipoadrenocorticismo. Ninguna otra prueba aislada ofrece la misma fiabilidad diagnóstica.
  2. El cortisol basal es una excelente prueba de tamizaje, ya que valores >2 µg/dL prácticamente descartan la enfermedad. Sin embargo, valores ≤2 µg/dL requieren confirmación mediante estimulación con ACTH debido a su baja especificidad.
  3. La determinación de ACTH endógena es clave para diferenciar entre hipoadrenocorticismo primario y secundario, especialmente en pacientes con electrolitos normales o con resultados en “zona gris”.
  4. Las alteraciones electrolíticas clásicas (hiponatremia e hiperpotasemia) son altamente sugestivas, pero su ausencia no excluye la enfermedad, ya que existen formas eunatrémicas y eucalémicas.
  5. La relación Na⁺/K⁺, el leucograma y la relación cortisol/ACTH (RCA) pueden aumentar la sospecha diagnóstica, pero no deben utilizarse como pruebas definitivas debido a la superposición con otras enfermedades.
  6. La ecografía suprarrenal puede aportar información complementaria, especialmente si se observan glándulas pequeñas, pero no permite establecer el diagnóstico por sí sola.
  7. La interpretación diagnóstica debe ser integral, considerando la historia clínica, los signos clínicos, los resultados de laboratorio, las pruebas endocrinas y los antecedentes de administración de glucocorticoides, que pueden alterar significativamente los resultados.

Referencias

  1. Famula TR, Belanger JM, Oberbauer AM. Heritability and complex segregation analysis of hypoadrenocorticism in the Standard Poodle. J Small Anim Pract. 2003;44(1):8–12. doi:10.1111/j.1748-5827.2003.tb00096.x. 
  2. Feldman EC, Nelson RW. Canine and feline endocrinology and reproduction. 3rd ed. St. Louis: Saunders/Elsevier, 2004.
  3. Decôme M, Blais MC. Prevalence and clinical features of hypoadrenocorticism in Great Pyrenees dogs in a referred population: 11 cases. Can Vet J. 2017;58(10):1093–1099.
  4. Klein SC, Peterson ME. Canine hypoadrenocorticism: part II. Can Vet J. 2010;51(2):179–184. 
  5. Guzmán Ramos PJ, Bennaim M, Shiel RE, Mooney CT. Diagnosis of canine spontaneous hypoadrenocorticism. Canine Med Genet. 2022;9(1):6. doi:10.1186/s40575-022-00119-4. 
  6. Wenger M, Mueller C, Kook PH, Reusch CE. Ultrasonographic evaluation of adrenal glands in dogs with primary hypoadrenocorticism or mimicking diseases. Vet Rec. 2010;167(6):207–210. doi:10.1136/vr.c4235. 
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