Luxación patelar medial en un mestizo: diagnóstico y avances en corrección quirúrgica personalizada

AUTORES: MVZ Maximiliano Benjamín Vergara Quintal, MVZ ChristianMendoza Alarcón, MVZ Esp. Armando Amador Morga, MC MVZ Esp. Carlos Santoscoy Mejía y MC MVZ Esp. Martha Beatriz Hernández Arellano

Resumen

Introducción. La luxación patelar medial (LPM) puede acompañarse de deformidades femorotibiales y alteraciones trocleares; en casos severos, la planeación con tomografía computarizada facilita cuantificar la torsión/varo y definir correcciones angulares personalizadas. Objetivo. Reportar el abordaje diagnóstico y la corrección quirúrgica individualizada, con guías específicas del paciente, en un caso complejo de LPM grado IV. Caso y métodos.: Paciente canino de 2 años con claudicación y LPM grado IV. La TAC confirmó torsión tibial >10°, varo femoral y surco troclear poco profundo; se planificaron osteotomías femoral distal (DFO) y proximal de tibia (PTO) con guías 3D de corte y reducción. Se midió aLDFA 104.9° y se programó corrección femoral; en tibia se documentó TPA 27.2°, con osteotomía de cierre craneal (CCWO) de 22.2° y torsión de 27.3°, tratados como deformidad biplanar corregible con un solo corte guiado. Resultados. La DFO se estabilizó con implante bloqueado; por falta de profundidad del surco se realizó trocleoplastia en bloque. La osteotomía tibial se fijó con implante bloqueado medial y se complementó con banda de tensión por bloqueo inadecuado de un perno. Se añadieron maniobras de balance de tejidos blandos y perlas de sulfato de calcio con amikacina/vancomicina. A los 15 días ocurrió complicación menor por falla de grapas cutáneas; en el control persistió rotación interna tibial con claudicación grado I. Conclusión. La instrumentación específica del paciente basada en TAC permitió una corrección biplanar planificada en LPM severa. El caso se alinea con la referencia de aLDFA >103° como umbral práctico para considerar DFO dentro de un manejo integral. 

Palabras clave: luxación patelar medial, guías específicas del paciente, osteotomía femoral distal, osteotomía proximal tibial

Abstract

Background. Severe medial patellar luxation (MPL) may coexist with femorotibial deformities and trochlear abnormalities; computed tomography (CT) supports individualized angular and torsional planning. Objective. To report CT-based, patient-specific guided surgery for a complex grade IV MPL case. Case and Methods. A 2-year-old dog with grade IV MPL underwent CT assessment showing >10° tibial torsion, femoral varus, and a shallow trochlear groove. Patient-specific 3D cutting/reduction guides were used to plan distal femoral osteotomy (DFO) and proximal tibial osteotomy (PTO). aLDFA was 104.9°. Tibial planning showed TPA 27.2° with a 22.2° cranial closing wedge osteotomy (CCWO) and 27.3° torsion addressed as a biplanar deformity corrected with a single guided cut. Results. DFO was stabilized with a locking implant; block trochleoplasty was performed intraoperatively due to insufficient groove depth. The tibial osteotomy was stabilized medially and supplemented with a tension band after inadequate screw locking. Soft-tissue balancing and antibiotic-impregnated calcium sulfate beads were applied. A minor skin-staple complication occurred at day 15; follow-up noted residual internal tibial rotation and grade I lameness. Conclusion. CT-driven, patient-specific instrumentation enabled planned biplanar correction in severe MPL. The case is consistent with using an aLDFA threshold >103° to support DFO as part of comprehensive management. 

Keywords: medial patellar luxation, patient-specific guides, distal femoral osteotomy, proximal tibial osteotomy

Introducción

La luxación patelar medial (LPM) es una de las afecciones ortopédicas con mayor prevalencia en perros, especialmente en razas pequeñas, miniatura y toy, y representa entre el 75 y el 80 % de los casos de luxación patelar.1

Desde las etapas tempranas del desarrollo, se ha postulado que defectos torsionales femorales, incluyendo disminución de la anteversión o coxa vara, aumentan la carga sobre la porción medial del mecanismo extensor, inhiben el crecimiento de la fisis distal del fémur según la ley de Hueter–Volkmann, conducen al genu varum y desvían medialmente la patela.4

De acuerdo con la ley de Wolff, la falta de contacto patelar con la corredera troclear promueve una remodelación compensatoria (aunque esta puede ser primaria en algunos casos): hipoplasia del cóndilo femoral medial y surco troclear hipoplásico.4 La tibia proximal puede adquirir varo o torsión compensatoria, alterando la alineación del mecanismo extensor al desviar la tuberosidad tibial del eje articular; todos estos factores predisponen a que la patela no se encuentre en su situación anatómica original, propiciando la erosión cartilaginosa temprana y estrés mecánico.2,4

Estudios recientes han enfatizado la relevancia clínica de la LPM, ya que la erosión cartilaginosa se presenta en el 47.6% en la patela y en 54.4% en la tróclea femoral, ambas aumentando proporcionalmente con el grado de luxación.5 Además, estudios histológicos muestran erosión cartilaginosa evidente y exposición del subcondral, más frecuente en luxaciones grado IV y en perros de mayor peso.6 Estos hallazgos subrayan la urgencia del tratamiento quirúrgico temprano para evitar artrosis progresiva y preservar la función articular.

Caso clínico

Un shiranian de 2 años fue remitido con claudicación de 2 semanas de evolución. El examen ortopédico reveló genu valgum y claudicación grado III en el miembro pélvico izquierdo, acompañados de LPM grado IV; en el miembro derecho se halló LPM grado I. Ante la resistencia al posicionamiento para radiografías ortogonales, se procedió a la sedación. En la proyección craneocaudal se observó la patela desplazada medialmente. La vista mediolateral mostró anteversión femoral, mientras que la proyección en plano proximodistal también evidenció anteversión femoral. La imposibilidad de realizar una evaluación torsional tibial adecuada motivó la indicación de una tomografía axial computarizada (TAC).

La TAC confirmó los hallazgos clínicos: torsión tibial superior a 10°, varo femoral con anteversión conservada y surco troclear débilmente profundo. Se diseñó un plan quirúrgico que incluyó osteotomía proximal de la tibia (PTO, por sus siglas en inglés) para corregir la torsión y, en el fémur, osteotomía femoral distal (DFO) en conjunto con trocleoplastia en bloque para profundizar el surco troclear. Para mejorar la precisión, se fabricaron guías de corte y de reducción basadas en la reconstrucción tridimensional de la anatomía del paciente.

Durante el análisis de las imágenes, se determinó que el ángulo anatómico femoral distal (aLDFA) era de 104.9° (fig. 1). Se planeó DFO corrigiendo 96°, lo que resultó en un varo final de 9° (fig. 2). La anteversión femoral, de 16.9° se consideró dentro de parámetros aceptables y no se planeó modificación. Dada la hipoplasia troclear, se planeó una trocleoplastia en bloque según criterio intraoperatorio.

En el plano sagital tibial se midió un ángulo del plato tibial (TPA) de 27.2° y se planeó la corrección mediante osteotomía de cierre craneal (CCWO) de 22.2° (figs. 3 y 4). En el plano transversal, la tibia presentó 27.3° (fig. 5) de torsión; debido a que se planteó como una deformidad biplanar, se diseñó una guía que corrigiera ambas deformidades mediante un solo corte.

Mediante un abordaje lateral a la diáfisis distal del fémur, se colocó la guía de corte en el aspecto craneal de la diáfisis distal femoral, la cual fue fijada con dos agujas de Kirschner proximales y dos distales, lo que permitió la realización de la osteotomía. Posteriormente, se retiraron la guía y el fragmento de la osteotomía. Se colocó la guía de reducción en el aspecto craneal y con ayuda de dos pinzas de reducción se incrementó el contacto interfragmentario permitiendo la colocación de un implante bloqueado en el aspecto lateral del fémur para la fijación definitiva de la osteotomía. Dado que durante la cirugía se observó la ausencia de profundidad del surco patelar, se realizó trocleoplastia en bloque. 

Mediante un abordaje medial a la metáfisis proximal de la tibia, se colocó la guía de corte en aspecto medial, la cual fue fijada con agujas de Kirschner proximales y distales respecto al sitio de osteotomía para posteriormente realizarla. 

Se retiró la guía de corte y se colocó la guía de reducción, utilizando las mismas agujas de la guía anterior, lo que permitió la reducción temporal del fragmento proximal con respecto al distal. Se añadieron dos pinzas de reducción para mejorar el contacto interóseo, colocando un implante bloqueado en el aspecto medial de la tibia proximal para estabilizar de manera definitiva la osteotomía (fig. 6). Se optó por la colocación de dos agujas de Kirschner en la tuberosidad tibial para la colocación de una banda de tensión de doble nudo debido a que el perno craneoproximal no bloqueó de manera adecuada.

La tensión del mecanismo extensor del cuádriceps se evaluó de forma transquirúrgica, observándose un incremento de la tensión del tejido blando medial. Se optó por realizar una desmotomía medial del músculo sartorio, con el objetivo de liberar la tensión medial e imbricación contralateral de la cápsula fibrosa, junto con la sutura lateral fabelopatelar. Se aplicaron perlas de sulfato de calcio impregnadas con amikacina y vancomicina en los sitios de la osteotomía, concluyendo con un cierre por planos.

En el día 15 posquirúrgico se reportó una complicación menor asociada con la pérdida de la función de tres grapas quirúrgicas utilizadas en el cierre de la piel; sin embargo, el paciente fue tratado con cierre por segunda intención.

Al examen ortopédico, el paciente no presentó alteraciones a la manipulación; sin embargo, presenta rotación interna de la tibia con respecto al fémur, así como claudicación grado I a la dinámica.

Discusión

La LPM se presenta como una afección multifactorial. Un trabajo retrospectivo de Bosio et al. (2017) mostró que solo 33% de los perros con LPM grado IV requirieron combinación de osteotomía y técnicas de partes blandas; el resto se resolvió con procedimientos menos invasivos.7 Esto refuerza la necesidad de evaluar detalladamente el mecanismo extensor para evitar sub o sobretratamientos.

La osteotomía femoral distal en cuña lateral (DFO) ha demostrado eficacia en pacientes con ángulos de varo funcional (VFA) mayores a 12°, obteniendo resultados clínicos positivos con complicaciones menores al 4 %.8 Lee et al. (2020) mostraron que el aLDFA superior a 103° se asocia con desplazamiento medial de la patela mediante simulaciones computarizadas, proponiendo ese valor como punto de corte quirúrgico.9 Soparat et al. (2012) documentaron que los pomeranian con LPM presentaban un FVA promedio de 15.56° ± 2.86°, mientras los grupos control tenían 8.38° ± 1.73°, apoyando el umbral de 12° para indicar intervención.10 En el caso presentado, el paciente presentó un aLDFA inicial de 104.9°; posterior a la cirugía presentó un aLDFA final de 98.8°, lo que se interpreta como un varo leve <10 a 12°8 (fig. 7).

Figura 7. Proyección radiográfica craneocaudal del fémur MPI con medición de aLDFA posquirúrgico. 

Para la medición de la torsión tibial, el ángulo proximal tibiometatarsiano (PTMTA) ha sido validado como alternativa confiable al ángulo de torsión tibial (TTA), con baja variabilidad inter e intraobservador.11 Longo et al. (2022) señalaron que en pacientes con PTMTA >10°, la osteotomía detorsional con guías geométricas alcanzó buenas respuestas clínico-funcionales, aunque presentó un 9% de complicaciones.12 Da Silva et al. (2025) informaron casos positivos de LPM y TPA de 20° en gatos, tratados con PTO y CTWO, con buena recuperación clínica.13 La técnica clásica de transposición de la tuberosidad tibial (TTT) compensa la deformidad sin corregirla, por lo cual no se recomienda en estos casos y virtualmente no podría ser fijada debido a que la técnica requiere del 50% de cobertura caudal del fragmento osteotomizado,12 sin bien la evaluación del PTMTA en un estudio radiográfico en su proyección CrCd bien posicionado permite aproximar la torsión tibial del paciente,16 que en este caso se encuentra situado entre los 0° y 5° grados (fig. 8).

En razas toy, la resolución exacta de los cortes depende de la resolución de la TAC. Longo et al. (2024) encontraron que, en 41 perros, la precisión fue proporcional a cortes de espesor fino (< 1 mm), con un éxito quirúrgico del 96% y una funcionalidad completa del miembro en el 98%.14

Finalmente, la evidencia de erosión cartilaginosa en LPM es significativa. El estudio de Kim et al. (2024) mostró prevalencias del 47.6% en la patela y del 54.4 % en la tróclea, incrementándose según el grado de luxación, edad y duración de los síntomas.5 De forma similar, Daems et al. (2009) reportaron erosión cartilaginosa visible en dos tercios de los perros con LPM congénita, especialmente en luxaciones grado IV y en sujetos de mayor peso corporal.6 Estas lesiones justifican la intervención temprana para prevenir la progresión osteoartrítica.

La decisión de realizar una osteotomía de cierre craneal de la tibia (CCWO) de manera profiláctica encuentra justificación biomecánica, epidemiológica y preventiva, según la literatura reciente.

Diversos estudios han demostrado una fuerte asociación entre LPM y RLCC. Campbell et al. (2010) reportaron que hasta el 41% de los perros con luxación patelar presentan RLCC concomitante, con una incidencia creciente en luxaciones de alto grado.17 Perry y Déjardin (2021) señalan que la alteración crónica del vector del mecanismo extensor provoca un aumento de la tensión sobre el ligamento cruzado craneal, lo que predispone a su degeneración temprana.19 En este paciente, con evolución prolongada de la LPM y deformidades torsionales significativas (torsión tibial > 10° y PTO necesaria), la probabilidad de desarrollar RLCC en los próximos años es considerable, incluso en ausencia de una lesión inicial evidente.

El incremento de la rotación tibial interna observado en la TAC, así como la deformidad angular distal, generan un aumento constante de la tensión sobre el ligamento cruzado craneal.18 Estudios de simulación computarizada demuestran que la desviación persistente del vector tibial incrementa la fuerza de cizallamiento sobre el LCC, favoreciendo su rotura progresiva.9 En este contexto, la CCWO no solo ayuda a reorientar el ángulo tibial, sino que también reduce la fuerza de avance tibial y la tensión sobre el LCC, disminuyendo el riesgo de rotura futura.

La literatura más reciente recomienda considerar la CCWO profiláctica en pacientes con LPM crónica, deformidades torsionales marcadas y riesgo elevado de RLCC, aun en ausencia de lesión. Candela Andrade et al. (2022) subrayan que, en perros pequeños con LPM, la incidencia de RLCC subclínica es frecuente y, cuando no se corrige la alteración biomecánica, la rotura puede manifestarse posteriormente, lo que requiere una segunda intervención compleja con múltiples abordajes y la retirada previa de implantes.21

En el caso presentado, la planificación de una PTO convencional generaría disposición de implantes que comprometería futuras opciones quirúrgicas, dificultando los procedimientos si llegara a producirse una RLCC.

Conclusiones

La luxación patelar medial (LPM) es una alteración multifactorial que requiere una planificación terapéutica completamente individualizada, en la que cada componente deformado debe ser evaluado con detalle. La integración de parámetros radiográficos y tomográficos, junto con la aplicación de guías quirúrgicas basadas en reconstrucciones tridimensionales, permite mejorar la precisión en la corrección y reducir el riesgo de complicaciones posoperatorias.

En el caso descrito, la corrección del femoral (aLDFA) de 104.9° a 98.8° respalda la propuesta de considerar el valor de 103° como punto de corte clínico-quirúrgico para decidir la realización de osteotomía femoral distal, en concordancia con lo señalado en estudios biomecánicos previos.

La incorporación profiláctica de la CCWO en pacientes con LPM crónica y deformidades torsionales significativas constituye una estrategia preventiva valiosa, al reducir la sobrecarga crónica sobre el LCC, factor clave en la progresión hacia la rotura de este ligamento. De esta manera, la CCWO representa una intervención con valor profiláctico que podría evitar procedimientos quirúrgicos más complejos en el futuro, particularmente en perros pequeños como en este caso, donde la incidencia de rotura del LCC secundaria a LPM es elevada.

Si bien la literatura sugiere que eliminar el vector mecánico de tensión sobre el LCC puede disminuir la incidencia de roturas posteriores, es indispensable realizar un seguimiento prolongado del paciente y ampliar la casuística para confirmar la efectividad real de esta medida preventiva.

Agradecimientos:

Servicio de imagenología del HVE UNAM

Referencias 

  1. Lima M, Peirone B, Piras LA. Pelvic limb alignment in small breed dogs: a comparison between affected and free subjects from medial patellar luxation. Veterinaria Italiana. 2016;52(1):45–50.
  2. O’Neill DG, Meeson RL, Sheridan A, Church DB, Brodbelt DC. The epidemiology of patellar luxation in dogs attending primary-care veterinary practices in England. Canine Genetics and Epidemiology. 2016;3:4.
  3. Lahmers SL, Hauptman JG, Pozzi A, Kowaleski M. ‘Prevalence, treatment and outcome of patellar luxation in dogs in Italy. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology. 2018;30(5):364–370.
  4. Tobias KM, Johnston SA. (eds.) Veterinary surgery: Small animal. 2nd ed., vol. 2. St. Louis: Elsevier, 2017;906–998.
  5. Kim HW, Kim YS, Kim WK, Kang KW, Kang BJ. Medial patellar luxation induces cartilage erosion in dogs: a retrospective study of prevalence and risk factors. American Journal of Veterinary Research. 2024;85(11).
  6. Daems R, Janssens LA, Béosier YM. Grossly apparent cartilage erosion of the patellar articular surface in dogs with congenital medial patellar luxation. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology. 2009;22(3):222–224.
  7. Bosio F, Bufalari A, Peirone B, Petazzoni M, Vezzoni A. Prevalence, treatment and outcome of patellar luxation in dogs in Italy. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology. 2017;30(5):364–370.
  8. Brower B, Perry KL, Pozzi A, Dyce J, Johnson K, Boudrieau R, Kowaleski M. Distal femoral lateral closing wedge osteotomy as a component of comprehensive treatment of medial patellar luxation and distal femoral varus in dogs. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology. 2016;30(1):20–27.
  9. Lee J, Sim H, Jeong J, Kim S, Yang S, Jeong S, Lee H. Biomechanical analysis of canine medial patellar luxation with femoral varus deformity using a computer model. BMC Veterinary Research. 2020;16:44.
  10. Soparat C, Wangdee C, Chuthatep S, Kalpravidh M. Radiographic measurement for femoral varus in Pomeranian dogs with and without medial patellar luxation. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology. 2012;25(3):197–201.
  11. Isono A, Harada Y, Kanno N, Hara Y. Tibial torsion malalignment in small dogs with medial patellar luxation. Vet Comp Orthop Traumatol. 2025 Jul;38(4):162-170.
  12. Longo F, Nicetto T, Knell SC, Evans RB, Isola M, Pozzi A. Three-dimensional volume rendering planning, surgical treatment, and clinical outcomes for femoral and tibial detorsional osteotomies in dogs. Veterinary Surgery. 2022;51(7):1126–1141.
  13. Da Silva GM, Carrera ALC, Da Cunha O, Minto BW, Curuci EHP. ‘Proximal tibial osteotomies for treating grade IV medial patellar luxation in two feline stifles. Topics in Companion Animal Medicine. 2024;100944.
  14. Longo F, Knell S, Nicetto T, Savio G, Pozzi A, Isola M. Three-dimensional automated measurements of femoral angles for the preoperative planning in dogs with patellar luxation. Frontiers in Veterinary Science. 2024;11:1456508.
  15. Chen T, Bosscher G, Fox D, Arnoldy C, Bleedorn J. Transarticular elastic external skeletal fixator correction of a stifle rotational deformity and patellar luxation in a dog. Veterinary Surgery. 2020;50(2):455–463.
  16. Petazzoni M, Jaeger GH. Atlas of clinical goniometry and radiographic measurements of the canine pelvic limb, 2nd ed. Milán: Merial, 2008;60–71.
  17. Campbell CA, Horstman CL, Mason DR, Evans RB. Severity of patellar luxation and frequency of concomitant cranial cruciate ligament rupture in dogs: 162 cases (2004–2007). Journal of the American Veterinary Medical Association. 2010;236(8):887–891. doi:10.2460/javma.236.8.887.
  18. Di Dona F, Della Valle G, Fatone G. Patellar luxation in dogs. Veterinary Medicine (Auckland). 2018;9:23–32.
  19. Perry KL, Déjardin LM. Canine medial patellar luxation. Journal of Small Animal Practice. 2021;62(5):315–335. doi:10.1111/jsap.13311.
  20. Harasen G. Patellar luxation. Canadian Veterinary Journal. 2006;47(8):817–818.
  21. Candela Andrade M, Slunsky P, Klass LG, Brunnberg L. Patellar luxation and concomitant cranial cruciate ligament rupture in dogs – A review. Veterinary Medicine (Praha). 2022;67(4):163–178. doi:10.17221/111/2021-VETMED.

Leave a reply