Osteotomías preventivas de displasia de codo por curvatura de radio. Reporte de caso

AUTOR: Diego Alfonso de la Rosa Osorio, Óscar Triano Doroteo, Isidro Castro Mendoza

Resumen

Se describe el caso de un paciente canino de 4 meses de edad con inicios de radio corto secundario a fractura Salter-Harris antigua, que originó un cierre en la fisis distal del radio, ocasionando un crecimiento rápido de la ulna y posterior displasia de codo durante su desarrollo. Para prevenir dicha patología, se realizó como tratamiento quirúrgico una ostectomía distal correctiva de ulna y a los 2 meses posquirúrgicos se realizó una osteotomía proximal bioblicua de ulna, acompañada de una grapa en el extremo distal del radio. Ambos procedimientos actuaron en conjunto para prevenir una displasia de codo.

Palabras clave: ostectomía correctiva, osteotomía bioblicua, displasia de codo, incongruencia articular, cierre prematuro

Abstract

We present the case of a 4-month-old canine patient diagnosed with short radius syndrome secondary to an old Salter-Harris fracture. This injury led to the closure of the distal physis of the radius, resulting in rapid growth of the ulna and subsequent development of elbow dysplasia. To address this condition, we performed a corrective distal ulnar ostectomy as a surgical intervention. Two months post-surgery, we conducted a bioblique proximal ulnar osteotomy, accompanied by a staple placed at the distal end of the radius. These combined procedures effectively prevented the progression of elbow dysplasia.

Keywords: corrective osteotomy, biooblique osteotomy, elbow dysplasia, joint incongruity, premature closure

Introducción

En la especie canina, la articulación del codo tiene elevado interés veterinario debido a la cantidad de patologías que allí se diagnostican, tanto por el número de casos como por los graves problemas locomotores que puede ocasionar al paciente. Dichas patologías, producidas durante el crecimiento por una alteración del desarrollo normal del codo, inducen malformación y enfermedad articular degenerativa del codo tales como fragmentación del proceso coronoides medial (FPCM), no unión del proceso ancóneo (NUPA), osteocondritis disecante (OCD), incongruencia del codo (IC) y displasia de codo (DC), siendo esta última un término general, designado para una enfermedad hereditaria poligénica, multifactorial y de naturaleza congénita que cursa con un desarrollo anormal de la articulación del codo e como resultado del conjunto de las patologías antes mencionadas.1,2,4

Estas patologías pueden presentarse de forma aislada o conjunta, causando inevitablemente osteoartrosis a largo plazo y DC como la patología más importante del miembro torácico (MT). La DC también puede ser causada por un radio corto (RC) o ulna corta (UC) y es la responsable de causar cojera uni o bilateral del MT en perros en crecimiento.1,2

El componente poligénico de esta enfermedad se traduce en la mayor propensión de ciertas razas a padecer displasia. Son generalmente razas grandes a gigantes, de las cuales las más representadas son el chow-chow, el rottweiler, el boyero de Berna, el sharpei, el terranova, el pastor alemán, el golden, el labrador retriever, los mastines o el San Bernardo; sin embargo, también se ha identificado en razas más pequeñas.3

Hay diferentes tratamientos para esta patología; sin embargo, la ostectomía distal correctiva de ulna (ODCU), la colocación de una grapa en la epífisis distal de radio y una osteotomía oblicua proximal de ulna (OOPU), en conjunto, actuarán para prevenir que la curvatura de radio avance, ayudar con su crecimiento y evitar de forma secundaria una DC. Este tratamiento se usa de manera preventiva en perros de talla mediana a gigante de entre 5 y 12 meses de edad, que es el rango en el que se obtiene un resultado exitoso, con una osteointegración completa y una excelente evolución clínica por parte del paciente. Existen complicaciones al realizar las técnicas quirúrgicas y cambios en la biomecánica del codo que pueden o no afectar al paciente sometido a estos procedimientos.3,7

Desarrollo

Acude a consulta un paciente canino, macho entero, de 4 meses de edad (fig. 1) con historia clínica de haber estado en adopción y sufrir una lesión en la articulación radiocarpiana (RCa) del miembro torácico derecho (MTD), a la cual no se le dio tratamiento. Al ser adoptado por los actuales tutores, vuelve a lesionarse la zona antes descrita. Desde entonces, el paciente claudica y presenta dolor en la articulación RCa del MTD. Al examen físico general (EFG) no se hallaron alteraciones de interés clínico. En el examen ortopédico (EO) a la estática presentó no apoyo de MTD. En la dinámica presentó claudicación grado 3 del MTD. Con la manipulación presentó dolor en flexión y extensión de la articulación RCa, disminución del rango de flexión de la articulación RCa y un acortamiento del MTD en comparación con el miembro contralateral.

Figura 1. Paciente en su primera visita con evidencia de no apoyo del MTD.

Se realizó un estudio radiográfico de carpos con proyecciones ortogonales comparativas del MTD y del miembro torácico izquierdo (MTI) en posición dorso-palmar (DPa) y medio-lateral (ML), donde se observa un cierre en la fisis distal del radio del MTD en la proyección DPa y ML, en comparación con el miembro contralateral (fig. 2). Debido a las alteraciones encontradas en el estudio radiográfico, se propone realizar la ODCU para prevenir una curvatura de radio en MTD. 

Figura 2. A, Estudio radiográfico comparativo de mano en proyección DPa, donde se observa cierre de la fisis distal de radio del MTD. B, Estudio radiográfico de MTI en proyección ML donde no se observan alteraciones de interés. C, Estudio radiográfico de MTD en proyección ML donde se observa un cierre en la fisis distal de radio.

El paciente ingresó a quirófano 20 días después de la consulta para realizar la ODCU del MTD. Se posicionó al paciente en decúbito lateral izquierdo y se realizó tricotomía del miembro a operar. Posteriormente se realizó lavado con embrocado quirúrgico usando materiales antisépticos y se viste al paciente con campos estériles. Se realiza incisión en la cara lateral de la ulna en el extremo distal para realizar la aproximación a la diáfisis distal de la ulna. Más adelante, con elevador de periostio, se expone la ulna y se procedió a realizar el primer corte en la metáfisis distal de la ulna con sierra oscilante. A continuación, a 1 cm de distancia del primer corte con dirección hacia proximal se realiza un segundo corte para poder retirar el fragmento deseado. En todo momento del corte se mantuvo la irrigación con solución salina fisiológica para evitar termonecrosis.

El paciente no presentó complicaciones durante el procedimiento quirúrgico y anestésico. Se realizaron estudios radiográficos de la ulna del MTD en el posoperatorio inmediato, con proyecciones ortogonales en posición cráneo-caudal (Cr-Cd) y ML, en donde se observa pérdida de la continuidad ósea distal de la ulna correspondiente a la ODCU (fig. 3).

Figura 3. Estudio radiográfico ortogonal posquirúrgico inmediato donde se observa la ODCU.

El día 27 del posoperatorio, el paciente acude a estudio radiográfico de control, en el que se observa actividad ósea (callo óseo) y disminución del espacio entre el fragmento proximal y distal de la ulna correspondiente a la ODCU (fig. 4). A los 60 días posquirúrgicos, acude a su valoración en el área de ortopedia, donde la propietaria refiere que el paciente presenta más actividad física, menos dolor en MTD, pero con un valgo radial (VR) del MTD. En el EO presentó apoyo de punta y VR en MTD, claudicación grado 2 de MTD, dolor a la flexión y extensión de la articulación RCa del MTD y dolor a la digitopresión de la zona de la ODCU del MTD. Se realizó estudio radiográfico de control a los 60 días posquirúrgicos, con proyecciones ortogonales en posición Cr-Cd y ML, observándose una mayor actividad ósea (osteosíntesis) en la diáfisis distal de la ulna correspondiente a la ODCU, junto con VR del radio. Debido a la presencia de VR, se propone ingresar nuevamente a procedimiento quirúrgico para colocar una grapa en la epífisis distal del radio en su cara medial, ya que ahora se aprecia que el VR es por un crecimiento de radio. 

Figura 4. A, Evolución radiográfica a los 27 días posquirúrgicos en proyecciones ortogonales de ODCU y (B) 60 días posquirúrgicos de ODCU observando consolidación y unión de los extremos distal y proximal de la ulna.

Al notar que la ulna presenta unión con crecimiento normal y que el radio tuvo una fractura Salter-Harris, la colocación de la grapa ante estas condiciones resultaría en un radio corto, por lo que se propone realizar una osteotomía bioblicua proximal de ulna (OBPU) preventiva, para evitar la incongruencia articular y de manera secundaria una DC, dado que el paciente aún se encontraba dentro del rango de edad para obtener un buen pronóstico. 

El paciente ingresó a quirófano a los 70 días de la primera cirugía para colocación de grapa y OBPU del MTD. Se posicionó al paciente en decúbito lateral izquierdo y se realizó tricotomía del miembro a operar con lavado y embrocado quirúrgico con materiales antisépticos. Se vistió al paciente para cirugía con campos estériles y se realizó incisión en la cara caudolateral en la diáfisis distal de ulna, entre el músculo extensor carpo-ulnar y el músculo flexor carpo-ulnar. Se expuso la ulna con elevador de periostio y se procedió a realizar el corte en el extremo proximal de la ulna con sierra oscilante, con una dirección oblicua caudo-proximal a cráneo-distal. En todo momento del corte se mantuvo irrigación con solución salina fisiológica para evitar termonecrosis. Se realizó cierre de fascia y piel con material de sutura de monofilamento absorbible. Posteriormente, se realizó una incisión en el extremo distal del radio en la cara medial, se expuso con elevador de periostio y con ayuda de taladro eléctrico se colocó un clavo de 2.0 mm en la epífisis distal del radio en la cara medial. Al clavo se le realizó un doblez en figura de grapa y se le cortó la parte sobrante del mismo, formando una punta y con ayuda del martillo ortopédico se realizó la fijación a presión. Durante el procedimiento quirúrgico y anestésico, el paciente no presentó complicaciones. 

Al realizar el estudio radiográfico posquirúrgico inmediato de radio y ulna de MTD, con proyecciones ortogonales en posición Cra-Cd y ML, se observa la pérdida de la continuidad ósea en la diáfisis proximal de la ulna correspondiente a la OBPU, así como una imagen radiopaca sugerente de densidad de metal asociada con la grapa en la cara medial en la epífisis distal del radio (fig. 5).

Figura 5. Estudio radiográfico posquirúrgico inmediato de OBPU y colocación de grapa de radio y ulna del MTD en proyecciones Cr-Cd y ML. No se observan alteraciones de interés clínico.

A los 100 días posquirúrgicos de la primera intervención, se toman radiografías de radio y ulna, donde se observa una actividad ósea (callo exuberante) correspondiente a la OBPU. Se observa una forma radiopaca en la porción distal de radio en la cara medial, asociada con implante en función de la grapa para el cierre de fisis (fig. 6). A los 120 días posquirúrgicos (60 días de la segunda intervención), acude a su última visita en el área de ortopedia, donde la propietaria refirió que el paciente ha estado mejor que nunca, manteniendo una actividad física normal, sin dolor y con fuerza de apoyo en los 4 miembros locomotores. En el EO a la estática presentó un apoyo intermitente de MTD y sin incremento del valgo radial distal, claudicación grado 1 de MTD y sin presencia de dolor en la digitopresión de la articulación RCa. Se realizó un estudio radiográfico de control con proyecciones ortogonales en posición Cr-Cd y ML, donde se observó una osteointegración completa con remodelación ósea que corresponde a la ODCU y en la OBPU se observó presencia de actividad ósea asociada con callo óseo exuberante y figura radiopaca asociada con implante cumpliendo función de grapa (fig. 6).

Figura 6. A Evolución radiográfica de los 100 días posquirúrgicos e implante en función de grapa con OBPU y presencia de actividad ósea proximal. B, Proyecciones radiográficas ortogonales de los 120 días posquirúrgicos, donde la colocación de grapa y OBPU cumplen su función y presencia de consolidación ósea completa.

Discusión

En el caso de nuestro paciente, el realizar la ODCU era idóneo pues estaba dentro del rango de edad permitido para un éxito, el cual es menor a 6 meses de edad, lo que resulta en buen pronóstico para evitar el RC e IC en la articulación húmero-radio-ulnar (HRU) y CRa. En los diferentes artículos encontrados, el factor de la edad resulta ser importante, pues esta ayuda a que haya unión en la zona de ostectomía entre los fragmentos, lo que evitaría complicaciones de no unión a largo plazo.5,6,10

En nuestro caso, el paciente fue sometido a un procedimiento quirúrgico a la edad de 4 meses 20 días, observando resultados en los 60 días posquirúrgicos de una unión completa de la ostectomía de la ulna distal; sin embargo, se observó que la CR se mantenía asociada con una fractura Salter-Harris antigua tipo VI (por lo que el cierre era parcial). Se ha reportado que el colocar una grapa (clavo) en la zona donde continúa el crecimiento ocasionará el cierre de la fisis en su totalidad, por lo que esta no tendría un mayor crecimiento, evitando una mayor curvatura. Algunos autores mencionan que realizar solo un procedimiento preventivo no es tan eficaz, a diferencia de realizar una ODCU en conjunto, como fue en nuestro caso.5,6,10

En algunos casos reportados se ha notado una muy buena respuesta solo con la ODCU para evitar una curvatura mayor en casos del cierre total en radio o de ulna, debido a que el crecimiento de ambos huesos es paralelo al presentar un cierre prematuro de algunas de la fisis distales, ya sea de ulna o de radio, predisponiendo a un varo o valgo según sea el caso. En otro caso reportado, donde la lesión llega a ocasionar un cierre parcial de las fisis, es preferente realizar la colocación de una grapa, aunque en la mayoría de los casos, al realizar este cierre total, se ocasiona el crecimiento rápido del hueso paralelo no afectado, generando un cambio en el crecimiento, por lo que posteriormente se tendría que realizar una ODCU.6-8

Una de las causas de displasia de codo es un radio corto o un radio largo, pero, en el caso de nuestro paciente, este presentó un radio corto secundario a un cierre parcial de la fisis distal de radio, por lo que generarle un cierre total de la fisis al colocar la grapa le evitaría una deformidad distal, si bien a su vez se generaría el radio corto. A pesar de que se realizó previamente una ODCU al ser un paciente aún en crecimiento (6 meses de edad), se toma la decisión de realizar una OBPU preventiva por probable DC. Se ha reportado que la OBPU presenta una tasa de éxito mayor en perros de tallas medianas a gigantes hasta 6 meses de edad. El objetivo de la OBPU es permitir que el segmento ulnar proximal se mueva a una posición más apropiada, dictada por la acción de los tejidos blandos, la interacción de la articulación y las fuerzas de carga para permitirle al radio un mayor crecimiento.6-8

Autores reportan que, después de realizar los procedimientos quirúrgicos deseados, es ideal tomar radiografías a las 4, 6 y 12 semanas del posoperatorio y, posteriormente, hasta que se documente una evidencia radiográfica de unión ósea, ya que son indispensables para determinar la posición correcta de la osteotomía, la osteosíntesis y sus posibles complicaciones. Estas últimas se describen en algunos codos con fallos quirúrgicos que incluyen la migración excesiva del segmento proximal del codo y un retraso en la consolidación. Los hallazgos clínicos específicos que normalmente se esperan son que en el último seguimiento no muestren signos de dolor durante la manipulación o claudicación del miembro afectado, ya que los casos que son obviamente dolorosos durante la manipulación se relacionan con complicaciones posquirúrgicas. Se reporta reintroducir en forma gradual el ejercicio, dependiendo del progreso clínico del perro y de las evaluaciones radiográficas, ya que la disminución significativa de la cojera en los perros a los que se realiza una ODCU y OBPU es a las 6 semanas del posoperatorio y en el subconjunto de perros con alguna complicación que fueron posteriormente tratados es a los 6 meses; sin embargo, no se reporta una disminución significativa en la cojera para las extremidades mal operadas.7,8

Dentro de estos mismos artículos se ha reportado que para disminuir complicaciones de una OBPU, lo ideal es realizarla como límite a las 6 meses de edad y aunque existen reportes de casos en los cuales los pacientes fueron sometidos a esta misma técnica siendo mayores a 7 meses sin presentar complicaciones postoperatorias, en muchos artículos se recomienda que al realizar una OBPU se realice una fijación para dar estabilidad y garantizar el éxito de la cirugía, como lo es la técnica de PAUL (proximal abducting ulnar osteotomy, osteotomía abductora de cúbito proximal). De igual manera, para un éxito en curvatura de radio, la ODCU debe realizarse en pacientes jóvenes, pues si se realiza siendo mayores, el crecimiento y las malformaciones presentes pudieran no tener tanto éxito.7,9,11

Resultados

Las osteotomías y ostectomías en pacientes menores a 6 meses tienen un buen pronóstico, como ocurrió en nuestro caso. El seguimiento radiográfico cada 30 días es ideal para llevar el registro del paciente hasta retomar una vida normal sin dolor y sin claudicación del miembro afectado, con un apoyo completo. Pero aun más importante, se pudo lograr que el paciente tuviera una buena calidad de vida en lo consecutivo gracias a la prevención de las patologías antes descritas (fig. 7).

Figura 7. Paciente 6 meses después de la intervención quirúrgica con un apoyo del MTD y sin claudicación de MTD.

Conclusiones

Debido a la lesión que presentaba el paciente, se tomó la decisión de realizar la ODCU para evitar que la ulna (por su crecimiento) generara una curvatura distal de radio (un varo radial distal); sin embargo, durante sus controles radiográficos, se observó que no era el único problema a tratar, ya que presentó un valgo radial distal asociado con una fractura de Salter-Harris tipo VI que no se identificó de primera instancia. Por ello, se procedió posteriormente a la colocación de la grapa y la valoración de estar generando un radio corto. Se tomó la decisión de realizar en el mismo acto quirúrgico la técnica de OBPU, ya que el paciente estaba en la edad límite reportada para realizarla y así evitar una tercera intervención. Gracias a esto, no solo se evitó que la CR avanzara, sino que se previnieron una futura IC y DC para el paciente.

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