Corrección quirúrgica por deformidad ósea del miembro anterior canino utilizando planificación tomográfica

AUTOR: MVZ ESP DPL Octavio Bravo Miranda, MVZ ESP Karla Noguez Navarrete

Resumen

Se presenta el caso clínico de una canina con deformidad angular del antebrazo causada por el cierre prematuro del núcleo de crecimiento distal de la ulna. Se realizó una corrección quirúrgica mediante osteotomía del radio y la ulna, planificada con tomografía computarizada y modelado 3D. El uso de guías quirúrgicas específicas permitió una alineación precisa, reduciendo el tiempo quirúrgico y mejorando los resultados. Se empleó una placa bloqueada de titanio tipo ALPS para la fijación definitiva, evitando complicaciones por panartrodesis. La evolución posoperatoria fue favorable, validando la eficacia de la planificación asistida por ingeniería biomédica.

Palabras clave: deformidad angular, osteotomía, tomografía computarizada, guía quirúrgica.

Abstract

We present the clinical case of a dog with an angular deformity in the forearm that resulted from the premature closure of the distal growth plate of the ulna. Surgical correction was achieved through osteotomy of both the radius and ulna, which was meticulously planned using computed tomography and 3D modeling. The application of specific surgical guides facilitated precise alignment during the procedure, thereby reducing surgical time and improving outcomes. For definitive fixation, a blocked ALPS-type titanium plate was utilized, minimizing the risk of complications associated with panarthrodesis. The postoperative recovery was favorable, demonstrating the effectiveness of planning assisted by biomedical engineering.

Keywords: angular deformity, osteotomy, computed tomography, surgical guide.

Introducción

El radio y la ulna o cúbito, como todos los huesos largos, pueden sufrir alteraciones en su desarrollo si durante el crecimiento se lesiona alguna placa epifisaria. En este sentido, hay que tener en cuenta que la epífisis distal de la ulna es muy vulnerable y susceptible de lesionarse por su especial morfología en forma de “V” o punta y que, cuando lo hace, las consecuencias pueden ser graves. A diferencia de las otras epífisis, como las del propio radio, en las que el crecimiento del hueso está muy repartido entre la epífisis proximal (40 a 50%) y la distal (50 a 60%), en la ulna el crecimiento depende en un 85% de la epífisis distal, por lo que cualquier lesión en esta epífisis hace que se detenga el crecimiento del hueso o se ralentice, lo que provoca una importante deformidad del antebrazo. La falta de crecimiento longitudinal de este hueso obligaría al radio, que seguiría creciendo en longitud, a adaptarse a la falta de crecimiento del cúbito (al estar articulados ambos en los extremos), provocando como principal anomalía una deformidad denominada procurvatum y valgo del antebrazo.1

Es necesario realizar osteotomías del radio y la ulna con la intención de conseguir paralelismo de forma adecuada de la articulación del codo respecto a la del carpo, perdiendo la menor longitud posible en ambos huesos y consiguiendo la mejor alineación de los mismos.2,3 Es precisamente en este sentido en que la planificación quirúrgica a partir de las imágenes en 3D que obtenemos de una tomografía computarizada (TC) y el consiguiente diseño de guías específicas para el paciente se han mostrado muy útiles para resolver estas deformaciones.4,5

Presentación del caso clínico

Es referida para cirugía ortopédica una perrita llamada Donna, de 2 años de edad, de la raza bichón habanero, con un peso de 10 kg. Presentaba desviación distal de ambos miembros torácicos en valgus, originada por cierre de núcleos de crecimiento de la ulna, siendo más marcado en el izquierdo (fig. 1). Los dueños refieren que desde cachorra le notaron que poco a poco esas desviaciones distales se fueron desarrollando, que nunca manifestó dolor o molestia y que al momento de examinarla tenía las constantes fisiológicos en rangos normales y no presentaba claudicación o dolor a la manipulación de la zona afectada.

Se toman muestras de sangre y orina, se realiza hemograma, química sanguínea completa y urianálisis, los cuales registran sus parámetros en rangos normales de acuerdo con su edad. Dichas pruebas sirven para una valoración general más completa y como requisito indispensable para el procedimiento anestésico requerido para realizarle tomografía computarizada del miembro torácico izquierdo, el cual se acordó con los propietarios sería el primero que se intervendría quirúrgicamente. Con la TC se confirma el diagnóstico clínico propuesto (fig. 2) y se realizan las mediciones y cálculos mediante Ingenieros Biomédicos para la corrección quirúrgica de las desviaciones de ambos huesos. Este estudio lo realiza la empresa Pawtech SA de CV en Guadalajara y envía los modelos óseos en tamaño real y fiel a los reales, impresos en 3D con material plástico y con sus guías de corte y fijación, así como la propuesta de implantes para la fijación de la osteotomía sugerida, con la cual se debe lograr la alineación y fijación adecuada.

Las mediciones realizadas se detallan más adelante, utilizando las siguientes abreviaturas:

CdDRA Caudal distal radial angle (ángulo radial distal caudal)

CdPRA Caudal proximal radial angle (ángulo radial proximal caudal)

CORA Center of rotation angulation (angulación del centro de rotación)

CrDRA Cranial distal radial angle (ángulo radial distal craneal)

CrPRA Cranial proximal radial angle (ángulo radial proximal craneal)

LDRA Lateral distal radial angle (ángulo radial distal lateral)

Mag Magnitude (magnitud)

MDRA Medial distal radial angle (ángulo radial distal medial)

MPRA Medial proximal radial angle (ángulo radial proximal medial)

En el plano frontal (fig. 3):

  • Extremidad izquierda (anormal)
  • aMPRA 59.4o (normal 85.50o +/- 2.83)
  • aLDRA 52.4o (normal 86.00o +/- 3.32)
  • Mag 4.6o

En el plano sagital (fig. 4):

  • Extremidad izquierda (anormal)
  • aCdPRA 86.8º (normal 85º +/-3.56)
  • aCdDRA 86.2º  (normal 85º +/-3.69)
  • Procurvatum Total 36.8º (normal 16.1º +/- 20.7º)

Dado que el procurvatum se encuentra dentro de los valores normales, la primer magnitud de 16.1º no se va a corregir, concentrándonos en la deformidad evidente de la segunda magnitud (20.7º).

Para corregir la desviación en craneocaudal de 20.7º y el ángulo aLDRA se creó un plano correspondiente a la superficie articular (rojo) y un plano perpendicular al eje anatómico (morado) (fig. 5A). Con este último se propone hacer un corte en cuña abierta y llevar el plano rojo paralelo al morado (fig. 5B).

aLDRA 85.6º

aCdDRA 91.1º

La orientación de corrección es de 36.1º y 25.4º en frontal y sagital, respectivamente. También tiene un traslado de 1.42 mm de lateral a medial, 5.39 mm de caudal a craneal y 2.7 de proximal a distal, para mantener la articulación centrada. Con base en la planeación 3D que se hizo junto con el cirujano, se diseñó una guía de corte para obtener una cuña abierta (fig. 6). Se fija la guía con cuatro agujas Kirschner de 0.035 de lateral a medial, para realizar un solo corte al radio y a la ulna. Posteriormente se corta la guía por la línea punteada para retirarla en dos piezas, manteniendo en su lugar las agujas y usándolas para alinear los dos fragmentos óseos (fig. 7). La guía sirve para alinear los dos fragmentos óseos después del corte, obligando a que las cuatro agujas queden en una línea recta.

La propuesta de Ingenieros Biomédicos para fijar los fragmentos de hueso osteotomizados consistió en una placa para realizar una panartrodesis (fig. 8A), con una placa de acero quirúrgico que se fabricó en especial para esta cirugía (fig. 8B).

Para la cirugía se colocó la guía de corte (fig. 9), la cual se retira inmediatamente después de realizar el corte con una sierra oscilante, dejando los clavos K insertados. Sobre estos se coloca la guía de alineación y compresión, logrando con estos pasos las correcciones planificadas.

Una vez alineados los fragmentos, se decidió durante la cirugía colocarle una placa en T de titanio bloqueada del 2.4 tipo ALPS (fig. 10). La decisión se tomó para evitar lastimar el pequeño fragmento distal al tener que retirarle todo el cartílago articular para lograr una correcta panartrodesis y se confió en la fijación que se logra con estos implantes bloqueados una vez que se colocan adecuadamente.

Después de la cirugía, puede apreciarse clínicamente (fig. 11) la realineación de la parte distal del miembro torácico izquierdo. En los estudios radiográficos (fig. 12) puede comprobarse que se lograron los objetivos planteados y propuestos en el estudio biomédico.

Se realizó una revisión posoperatoria para verificar la evolución a los 2 meses de la intervención (fig. 13A). Durante este periodo, la paciente recibió los cuidados médicos y de fisioterapia adecuados. En el estudio radiográfico de control , se aprecia el implante cumpliendo su función (fig. 13B), así como un avanzado proceso de reparación de la osteotomía en radio y ulna (fig. 13C).

Discusión

El cierre prematuro de la placa de crecimiento distal de la ulna y el radio con las consiguientes deformaciones que esto origina es una de las complicaciones más comunes en las lesiones de todas las placas epifisarias del perro tras sufrir traumatismos que afecten a la placa distal de crecimiento de la ulna y el radio.1

Por otro lado, en este caso, como en otros que se describen en la literatura, el problema es un procurvatum y una torsión externa de la parte distal del radio ocasionados por el cierre prematuro de la ulna y posiblemente por el cierre parcial del núcleo de crecimiento del radio, lo que ocasiona una desviación en valgus marcada de la parte distal del miembro torácico, principalmente del izquierdo. Esto también genera alteraciones articulares en el codo, así como un trastorno funcional y estético evidente, que alteraba la marcha y el desplazamiento con normalidad.

La planificación de este tipo de cirugía exige un estudio radiológico o de tomografía computarizada previo con el objeto de determinar la localización, el ángulo y la orientación de la osteotomía. El cálculo de los ejes frontal y sagital, así como de los ángulos radial medial proximal y radial lateral distal y el centro de rotación de la angulación (CORA) es fundamental para realizar de forma adecuada la corrección de la deformidad angular.2,3,6 En el caso expuesto, el modelo tridimensional obtenido tras el estudio de TC permitió evaluar con mucha precisión el tipo de deformidad, lo que no siempre es posible con el estudio radiológico simple.7

El caso presentado corresponde a una deformación radial biapical no compensada, así denominada cuando los planos de dos CORA existen en la misma dirección (fig. 4), lo que amplia la desviación global de la deformidad en una dirección, que para nuestro caso fue un valgus.

A pesar de ser una deformación radial biapical, lo que se realizó fue un manejo de deformidad uniapical, ya que el CORA más proximal se vería compensado con la corrección yuxtaarticular distal, donde utilizamos exitosamente el principio de la segunda ley de Paley para las osteotomías a fin de colocar de forma intencionada la osteotomía en posición ligeramente distinta al CORA. Una forma natural de compensar la osteotomía por encima de un CORA muy bajo es utilizar una hoja de osteotomía cilíndrica o de cúpula verdadera. Ambos tipos de osteotomía producirán menos aposición ósea que una osteotomía de cuña cerrada, junto con la posibilidad de una subcorrección si la deformidad se plantea en sentido oblicuo. En nuestro caso, con el corte propuesto de una sola línea y la colocación en una posición similar a una cuña abierta, se produce una deformidad traslacional que se hace evidente a través del desplazamiento de los ejes anatómicos de los fragmentos proximal y distal, que se logró solventar colocando un poco de manera bizarra el fragmento distal para que se lograra la verdadera alineación con el eje anatómico. Por esta aposición es que la fijación resultaba un reto mayor para la toma de decisión del implante más adecuado, dado lo reducido del área del fragmento distal y con una coaptación con la línea de osteotomía casi nula.

Se han descrito numerosos métodos para estabilizar la osteotomía del radio, que incluyen sistemas de fijación externa (fijadores externos) e interna (colocación de placas y tornillos). La elección dependerá de diversos factores, tales como la localización, el número y el tipo de osteotomías requeridas, la edad, el carácter del paciente o la contractura secundaria de los tejidos blandos, además de la preferencia del cirujano.9 Las complicaciones asociadas con los fijadores externos se han descrito en numerosos estudios, tales como movilización de las agujas, infecciones y mala tolerancia por parte de los pacientes y tutores; por otro lado, la colocación de placas impide el ajuste posterior en la alineación en caso de ser necesario, lo que sí es posible realizar con la fijación externa, sobre todo con la circular (aparato de Ilizarov).7,8

La indicación original de parte de los ingeniero biomédicos de utilizar una placa larga en la cara craneal de la zona para lograr una panartrodesis fue la indicación más adecuada para obtener una óptima fijación del fragmento que se obtuvo mediante osteotomía de la parte distal del radio, sobre todo por la forma en que debía ser recolocado (la parte proximal no tendría una coaptación adecuada, sino que solo tocaría una muy pequeña área del corte distal del cuerpo del radio), por lo que mecánicamente una fijación larga proximal y distal estaba bien concebida y por tal motivo se fabricó una placa personalizada para lograr ese objetivo mediante una panartrodesis. Durante la cirugía se apreció que la labor de retirar el cartílago articular del fragmento osteotomizado y de la cara articular del carpo radial y luego de los huesecillos del carpo ocasionaría un mayor daño que podría poner en mayor riesgo la correcta reparación ósea, que ya por la limitada aposición del pequeño fragmento distal de radio y la osteotomía de la ulna nos tenia preocupados. Fue por ello por lo que se decidió confiar en la buena fijación que se logra con una placa de titanio bloqueada en T tipo ALPS (XC Medico Tech.) con dos pernos distales de 2.4 y 12 mm de largo, pues con esto se evitó traumatizar más al pequeño fragmento y mantener funcional la articulación radiocarpiana.

Cabe destacar que desde la realización de este caso clínico a la fecha actual se han logrado importantes avances en las técnicas de planificación quirúrgica virtual y diseño de guías. Actualmente, los criterios que se emplean permiten optimizar aún más la alineación y, sobre todo, aumentar el área de contacto óseo tras la osteotomía, lo cual resulta fundamental para disminuir el riesgo de complicaciones para los fragmentos pequeños, como en el presente caso. Aunque la ejecución de este procedimiento fue exitosa y se lograron los objetivos propuestos en su momento, estas avances brindan nuevas herramientas para abordar casos similares con mayor precisión y seguridad biomecánica.

Actualmente, la reconstrucción en 3D a partir de los estudios de tomografía computarizada permite la obtención de guías específicas que ofrecen una mayor precisión a la hora de hacer la ostectomía, consiguiéndose así una óptima alineación del hueso. Asimismo, estas guías de corte permiten corregir la deformidad angular en los tres planos del espacio con una gran exactitud,6,9 tal y como ocurrió en el caso expuesto.

De acuerdo con el estudio efectuado por Townsend y colaboradores (2023), puede afirmarse que en un modelo experimental las osteotomías en radio realizadas utilizando guías específicas eran más precisas que las realizadas con los métodos convencionales.10 De igual manera, otro estudio mostró que no había diferencias en los resultados y la evolución de las correcciones angulares efectuadas con este tipo de guías entre cirujanos con menor y mayor experiencia, motivo por el que se consideran herramientas muy útiles y objetivas en cirugía ortopédica.11

Para finalizar, anotamos que el manejo de las correcciones angulares, como la de este caso clínico, pone de manifiesto las ventajas que proporciona la planificación quirúrgica utilizando la TC y el empleo de guías de corte y alineación específicas para el paciente, ya que permiten disminuir el tiempo quirúrgico y los errores, mejorando de esta manera los resultados. Es importante tener en cuenta que esta metodología de planificación quirúrgica es para los casos complejos en los que se requiere de los conocimientos y la tecnología de la ingeniería biomédica para poder tomar una buena decisión quirúrgica y elaborar todo el protocolo y materiales para una cirugía exitosa.

Referencias

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