Hematuria asociada a iatrogenia y mala praxis quirúrgica
Jorge Luna del Villar
Académico. Hospital Veterinario de Especialidades en Pequeñas Especies. FMVZ-UNAM
Norma Silvia Pérez Gallardo
Académica. Hospital Veterinario de Especialidades en Pequeñas Especies. FMVZ-UNAM
Resumen
Se informa de un caso referente a una perra mestiza de 4 años que fue intervenida en una campaña de esterilización en el estado de Guerrero para realizarle ooforosalpingohisterectomía. Fue presentada al Hospital Veterinario Churubusco para una tercera opinión respecto al diagnóstico y tratamiento, ya que presentaba hematuria y presencia de celo de manera regular posterior a la cirugía, sin mayores manifestaciones clínicas. Este informe se relaciona con mala praxis profesional, lo que ocasionó iatrogenias relacionadas con la persistencia de remantes ováricos y adherencias en la cavidad abdominal, asociados a tumor de Sticker en el canal vaginal. Se encuentran reportadas una serie de alteraciones inherentes a esta práctica quirúrgica, tanto en el desempeño de la cirugía como en el posoperatorio inmediato o mediato. Se sugiere impulsar la ética y el profesionalismo en la formación de los futuros egresados.
Palabras clave: ooforosalpingohisterectomía, iatrogenia, mala praxis, hematuria, remantes ováricos
Abstract
We report a case involving a 4-year-old mixed-breed dog that underwent sterilization surgery during a campaign in the state of Guerrero. The procedure included a total hysterectomy with salpingo-oophorectomy. The dog was later presented to the Churubusco Veterinary Hospital for a third opinion regarding diagnosis and treatment due to persistent hematuria and recurrent signs of heat after the surgery, despite the absence of major clinical manifestations. This report highlights a case of professional malpractice, resulting in iatrogenesis caused by the persistence of ovarian remnants and abdominal adhesions. Additionally, a Sticker’s tumor was identified in the vaginal canal. It underscores the reality that surgical procedures can lead to various complications, either during the operation or in the immediate or long-term postoperative period. We recommend fostering ethics and professionalism from the initial stages of training for future veterinary graduates to prevent such cases.
Keywords: total hysterectomy with salpingo-oophorectomy, iatrogenesis, malpractice, hematuria, ovarian remnants
Introducción
El término iatrogenia se emplea por primera vez, según se conoce, en 1924 por Eugen Bleuer. Se deriva de la palabra iatrogénesis (iatros significa médico en griego y –génesis engendrar, crear, producir u originar). Etimológicamente representa engendro médico. Es importante aclarar que se puede utilizar indistintamente el sustantivo iatrogenia o yatrogenia, pues se admiten ambas formas de escritura sin que ello constituya un error ortográfico. Según el diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, el término se refiere a toda alteración del estado del paciente producido por el médico y se encuentra latente en todos los actos médicos; son acciones que se mantienen en el ámbito de la profesión, sin que trasciendan al gran público.1 La iatrogenia es un fenómeno social de la clase médica que existe desde los tiempos de Hipócrates y que hasta hoy causa grandes estragos en la práctica diaria; es un problema por falta de responsabilidad médica. Pone en tela de juicio el desarrollo que la ciencia ha alcanzado y los avances que la sociedad ha tenido con respecto al sistema de salud, por lo que perjudica su desarrollo de manera continua.2 Es indispensable una formación integral de los futuros profesionales de la salud que incluya la ética y la moral, pues el desarrollo tecnológico y científico tiene que ir aparejado al progreso humano.3
Semejanzas y diferencias entre iatrogenia y mala praxis
Los daños iatrogénicos pueden ser de tres tipos: (1) predecibles o calculados, que son inseparables de un efecto primario, como la administración de medicamentos y colocación de catéteres, entre otros; (2) aleatorios o accidentales, que pueden presentarse con la administración de medicamentos, pero de manera excepcional; y (3) por negligencia, que se presentan básicamente por ineptitud, impericia o incapacidad, y las adversidades que este tipo de actos repercuten en mala práctica.2 Se entiende por mala praxis médica a la práctica inhábil, impropia e inadecuada del desempeño profesional médico; es el ejercicio erróneo de una actividad; la ausencia de diligencias apropiadas de conformidad con la naturaleza de la prestación que forma el contenido de una obligación cualquiera. En la mala praxis pueden estar presentes la impericia, la imprudencia y la negligencia.2 Un ejemplo de mala praxis sería exponer al paciente al reconocimiento de varios especialistas o realizarle exámenes innecesarios, sabiendo que no los necesita (solo por ganar dinero), o realizar una técnica invasiva riesgosa sin tener pleno dominio de esta. Estos son conceptos que se asemejan porque en ambos se produce un efecto nocivo (físico o etológico). ¿En qué se diferencian? Se entiende por dyspraxis médica o mala práctica al daño que el médico ocasiona como consecuencia de su acción equivocada, mal empleo de la técnica, impericia o desconocimiento. Por su parte, la iatrogenia es la consecuencia o el efecto negativo de una acción correcta, adecuada, incluso la indicada.4 La iatrogenia se identifica en el paciente a través de algún tipo de alteración; mientras que la mala praxis se identifica en el médico o en el equipo de salud, es decir, puede haber iatrogenia sin mala praxis y viceversa. Esta distinción conduce a la bioética o al derecho. Decir que la iatrogenia conduce a la bioética es plantear una concepción activa del sujeto, receptor del diagnóstico o el tratamiento, que obliga al médico para con el paciente en un sentido moral.4 Por otro lado, decir que la mala praxis conduce al derecho es reconocer que la acción médica que de ahí se deriva tiene implicaciones legales con sus respectivas sanciones penales para quien la practique.4
La ooforosalpingohisterectomía (OSH) puede tener las mismas complicaciones que cualquier procedimiento quirúrgico, como problemas anestésicos, hemorragias, hernia incisional, retraso en la cicatrización, abscesos, infecciones y muerte. Entre las complicaciones a corto plazo están la hemorragia del pedículo ovárico o uterino, descarga vulvar sanguinolenta, inicio de pseudociesis, dehiscencia o infección de la incisión, peritonitis o evisceración.5,6 A largo plazo se observan la aparición de granulomas de ovario o de útero con fistulización o sin esta, estro recurrente, sangrado vaginal, incontinencia urinaria por vejiga neurogénica, síndrome del remanente ovárico, así como adherencias intestinales y peritoneales.7 Se ha reportado que la incidencia de complicaciones quirúrgicas en OSH canina varía entre el 6.1 y el 27.0%, sin correlación con la edad del animal, la capacidad del cirujano o la presencia de enfermedad reproductiva.5 Existen algunos tipos de traumatismos ocasionados por iatrogenia como cateterización uretral, cistocentesis, manipulación vesical y cistoscopia, e inadecuado manejo de los ovarios en la técnica de ooforosalpingohisterectomía.8,9 Las principales complicaciones quirúrgicas reportadas en algunos estudios (cuadros 1 y 2) se refieren al manejo anestésico (6-41%) y la hemorragia intraoperatoria (2-79%). Por otra parte, aquellas posoperatorias (4-35%, 10-14%, 10-70%, 6-38%) son a largo plazo.
| Artículo | Autor/Año | Lugar | Fecha de estudio | Muestra | Tipo de estudio | Periodo de observación de complicaciones |
| Complicaciones de las ooforosalpingohisterectomías electivas en perro y gato en una institución docente: revisión clínica de 853 casos | Berzon JL, 1979 | Nueva York | 1975-1978 | 853 | Descriptivo prospectivo | 14-34 meses |
| Ooforectomía bilateral por flanco en el perro- técnica quirúrgica y secuelas en 72 animales | Janssen LA, 1991 | Bélgica | – | 72 | Descriptivo prospectivo | 5-10 años (registros-cuestionario propietarios) |
| Evaluación de las complicaciones posoperatorias después de cirugías electivas en perros y gatos en consultorios privados utilizando registros informáticos | Pollari F, 1996 | Ontario (Canadá) | Febrero 1993-marzo 1994 | 1581 | Descriptivo prospectivo (5-13 meses) | 3 semanas (registros) |
| Complicaciones observadas durante y después de la ooforosalpingohisterectomía de 142 perras en un hospital de enseñanza veterinaria | Burrow R, 2005 | Liverpool (Inglaterra) | Enero 2002- agosto 2004 | 142 | Descriptivo prospectivo | 10-14 días (registros) |
| Complicaciones enterológicas y ginecológicas de la ooforosalpingohisterectomía en la perra | Akinrinmade JF, 2012 | Ibadan (Nigeria) | 1990-2010 | 493 | Descriptivo retrospectivo | 1-24 semanas (registros-cuestionario propietarios) |
| Complicaciones de los procedimientos de ooforosalpingohisterectomía realizados en perros de 1880 casos | Muraro L, 2014 | Veneto (Italia) | Enero 2010- diciembre 2011 | 1880 | Descriptivo retrospectivo | 4 semanas (registros) |
Cuadro 1. Complicaciones por esterilización quirúrgica mediante ooforosalpingohisterectomía canina.
Modificado de Benavides CJ, Astaíza Martínez JM, Rojas ML. Complicaciones por esterilización quirúrgica mediante ovariohisterectomía en perras: revisión sistemática. Rev Med Vet. 2018;(37):83-93. https://doi. org/10.19052/mv.vol1.iss37.10
| Autor/porcentaje de complicaciones | ||||||
| Berzon | Janssens | Pollari F | Burrow R | Akinrinmade J | Muraro L | |
| Complicaciones quirúrgicas | 20,60 | |||||
| Complicaciones anestésicas | 6-41 | |||||
| Hemorragia intraoperatoria | 2-79 | 6,40 | ||||
| Hemorragia de la arteria ovárica | 6,40 | 1,12 | ||||
| Hemorragia de la incisión quirúrgica | 0,70 | 0,48 | ||||
| Hemorragia de localización no identificada | 2,10 | |||||
| Complicaciones posoperatorias | 4-35 | 10,14 | 10,70 | 6,38* | ||
| Hemorragia vaginal posoperatoria | 2 | 4,20* | ||||
| Hematuria posoperatoria | 1 | 2,80 | ||||
| Infección de la herida | 2-20 | 1-3 | ||||
| Piometra | 1 | |||||
| Estro recurrente | 1 | 1,80* | ||||
| Remanente ovárico | 2,80* | 0,11 | ||||
| Complicaciones enterológicas** | 2,2* | |||||
Cuadro 2. Complicaciones por esterilización quirúrgica mediante ooforosalpingohisterectomía canina identificadas en seis estudios.
* Datos obtenidos por los investigadores a partir de los resultados aportados por la investigación primaria.
** Complicaciones enterológicas: vómito crónico, diarrea, anorexia, pérdida de peso, pirexia, adhesión intestinal extensiva, adhesión entre intestino y muñón ovárico, adhesión entre vejiga y muñón uterino, adhesión entre intestino y pared abdominal, presencia de masas abdominales, adhesión entre intestino, colon y muñón uterino
Modificado de Benavides Melo CJ, Astaíza Martínez JM, Rojas ML. Complicaciones por esterilización quirúrgica mediante ovariohisterectomía en perras: revisión sistemática. Rev Med Vet. 2018;(37):83-93. https://doi. org/10.19052/mv.vol1.iss37.10
Estos cuadros presentan datos, pues debido a las controversias sobre la validez de asignar valores de calidad en revisiones sistemáticas de estudios observacionales, no se cuantificó el peso de cada criterio metodológico. Las variables de valoración fueron cualitativas y dicotómicas, con calificaciones sí o no, de acuerdo con la presencia o ausencia del criterio estudiado.
El tamaño de la muestra varió de 72 hasta 1880 animales, con periodos de observación que van desde una semana hasta 10 años.10 El método empleado para obtener la información fue básicamente descriptivo transversal, mediante la revisión de registros médicos o cuestionarios suministrados a los propietarios de 4 a 9 años después de la cirugía.
Sin embargo, hay un escaso número de artículos encontrados sobre complicaciones en hembras caninas esterilizadas mediante OSH realizados en diferentes contextos y países que ponen de manifiesto la necesidad de realizar un “análisis diagnóstico” sobre este tema, ya que todo cirujano en pequeñas especies con formación científica conoce que los casos reportados de complicaciones quirúrgicas relacionadas con la OSH son altos. Los estudios epidemiológicos sobre complicaciones en hembras caninas esterilizadas mediante OSH en los cuadros presentados tienen limitaciones metodológicas que deben tenerse en cuenta. Sin embargo, los cuestionarios dirigidos a los propietarios 24 semanas hasta 9 años después del procedimiento muestran que todo paciente intervenido puede presentar complicaciones a largo plazo y a menudo son el resultado de una técnica inapropiada.11
Caso clínico
Se presenta al Hospital Veterinario Churubusco una perra mestiza, 4 años, 33 kg. A la anamnesis, los tutores refieren que vienen del Estado de Guerrero, México y que llevaron a esterilizar a su perra en el desempeño de una campaña, a los 6 meses de edad y que ha seguido presentando celo de manera regular. Hace 4 meses le realizaron ultrasonido de abdomen en el Estado de Morelos, México, y se observaron remanentes ováricos, por lo que ingresó a quirófano y se volvió a realizar la cirugía. Se les comunicó que se extrajo el ovario izquierdo. Sin embargo, la paciente presenta sangrado abundante desde hace 2 meses; no obstante, refieren que se encuentra de buen ánimo, come bien y que observan hematuria macroscópica aunado a que parece estar en celo, ya que atrae a los machos.
Al examen físico general se ausculta con FC de 76 lpm, a la palpación presenta ligero dolor en abdomen dorsal medio y caudal, se confirma la descarga sanguinolenta abundante y olor desagradable en la vulva, sin mayores alteraciones ante el examen físico general.
Se les indica a los tutores que se requiere de toma de muestras para laboratorio con la finalidad de llevar a cabo un perfil integral (fig. 1), perfil tiroideo (fig. 2) ante la presencia de bradicardia, citología vaginal y pruebas de coagulación (fig. 3) debido a los sangrados abundantes (fig. 4).
Figura 1. Bioquímica sanguínea.
Figura 2. Perfil tiroideo.
Figura 3. Prueba de coagulación.
Figura 4. Se muestra el sangrado abundante a través de la vulva que presenta la paciente.
Tanto el hemograma, bioquímica sanguínea (fig. 1) y examen general de orina se encontraron con valores de referencia; se reporta la presencia de abundantes eritrocitos y densidad urinaria con valor de 1.04.
La citología vaginal proporciona la siguiente información: se observan células intermedias y superficiales queratinizadas, eritrocitos, sin moco, aunado a gran cantidad de células redondas de tamaño intermedio con bordes definidos, escasa anisocitosis y anisocariosis con presencia de citoplasma basófilo.
En lo que se refiere al diagnóstico, los hallazgos son compatibles con la presencia de estro y tumor venéreo transmisible o tumor de Sticker.12
Se observa solo hipoglicemia por consumo e hipercarbonatemia. El perfil tiroideo (fig. 2) muestra valores relacionados con una paciente eutiroidea enferma y las pruebas de coagulación (fig. 3) se encuentran dentro de parámetros normales, aunque es necesario considerar que no todos los factores de coagulación se encuentran en el plasma.
Se comenta con los propietarios los resultados de las pruebas realizadas, mismas que encaminan el diagnóstico hacia la posible presencia de remanentes ováricos, lo que justifica la recurrencia del celo, aunado a la presencia de tumor venéreo transmisible, pese a que no se observa a través de los labios de la vulva.
Se indica a los tutores llevar a cabo otro ultrasonido del abdomen con la finalidad de abordar puntualmente el problema; sin embargo, carecen de recursos suficientes para proseguir con pruebas de imagenología; sopesan la economía, ante todo por la necesidad de volver a intervenir a la perra. Se les explica que lo sucedido es resultado de la mala praxis.
Diez días posterior a su primera consulta, se proporcionan los cuidados prequirúrgicos y se somete a la perra a anestesia. Se induce con dexmedetomidina, propofol y se aplican analgésicos, se cánula por vía endotraqueal para ser mantenida con anestesia inhalatoria con isoflurano. Se realiza la antisepsia del abdomen y se procede a llevar a cabo una celiotomía exploratoria. Al acceder a la cavidad abdominal se aprecia la presencia de adherencias, se observa el ovario derecho sobre el mesoduodeno y el páncreas, lo que requiere de efectuar una disección minuciosa para liberar las adherencias (figs. 5 a 8). Se procede a localizar el ovario contralateral, mismo que se extirpa (figs. 9 y 10) y se identifican adherencias, mismas que tuvieron que ser disecadas con el mismo cuidado en el mesocolon (fig. 11).
Se verifica que no existan hemorragias o cualquier tipo de anomalía y se procede a realizar el cierre de la cavidad abdominal. Se tuvo cuidado de localizar cada plano anatómico y utilizar patrones de sutura fuertes con materiales monofilamento con buena resistencia, ya que era la tercera cirugía por la misma vía. Se proporciona amoxicilina con ácido clavulánico a 30 mg/kg BID con el alimento y enrofloxacina a 10 mg/kg SID; se prescribe tramadol a 2 mg/kg BID y meloxicam a 0.2 mg/kg SID. Asimismo, se indica omeprazol cada 24 horas.
La perra presenta buena recuperación, aunque prosigue el sagrado por la vulva. El paso siguiente fue abordar el tratamiento para el TVT, 10 días posterior a la intervención quirúrgica.12 Se hace el retiro de puntos, se realiza lavado vaginal y se inicia la aplicación de vincristina (0.25 mg, dosis total) cada 15 días y entre cada administración se lleva a cabo hemograma y química sanguínea. Cabe señalar que en ningún momento presentó alteraciones inherentes a la quimioterapia, aplicándose siete sesiones, momento en que desapareció el tumor. Durante todo el procedimiento la perra perdió 5 kg de peso.
Discusión
Las denominadas esterilizaciones que involucran las técnicas de ooforosalpingohisterectomía y orquiectomía son procedimientos quirúrgicos rutinarios que se realizan en el país, tanto en clínicas, hospitales como en campañas que son subsidiadas por el sector salud o por diversas organizaciones nacionales e internacionales. Es un infortunio que en muchas ocasiones se pondera la rapidez que se requiere para ejecutarlas en detrimento del profesionalismo, aunado a que se llevan a cabo alejadas de los principios que rigen la cirugía, ya sea por desconocimiento o bien por escasos recursos económicos, aunado a las manos inexpertas o carentes de formación. Cabe señalar que los estudiantes de la profesión en su mayoría carecen de material biológico adecuado para habilitarse y adquirir el aprendizaje que precisan para ser competitivos en el mundo laboral en estas simples intervenciones, lo que es producto de las modificaciones a las leyes sobre el buen trato a los animales. Por otra parte, se relaciona con los aspectos que se refieren al bienestar animal, lo que desde este punto de vista resulta un tanto contradictorio. Es una realidad la imperante necesidad de controlar la población de animales en condición de calle, tanto en las ciudades como en las comunidades alejadas de los derechos elementales del ser humano, así como el tener abastecimiento de agua potable y educación.
Lo anterior conduce a una serie de eventos que se relacionan con la mala praxis y que repercuten de manera directa en diversas iatrogenias, como las que se citan en los cuadros 1 y 2.5 Esto se relaciona con una mala imagen de la profesión del médico veterinario zootecnista, además de que en muchos casos estas iatrogenias pueden incluso poner en riesgo la vida del animal, como sucede con el entrampamiento de los uréteres ante la ligadura de las arterias uterinas, lo que conlleva incluso a la pérdida renal por hidronefrosis.
Esto nos remite al presente caso, en el que no solo la perra siguió presentando celo, sino que además la llevó a que se contagiara de enfermedades venéreas, como es el tumor de Sticker,12 lo que atenta contra el bienestar animal, dejando en entredicho la ética del profesional.
Figura 5. Ovario retirado de las adherencias sobre el mesoduodeno y el páncreas.
Figura 6. Se muestra el pedículo ovárico, al que se le aplica una ligadura y se tracciona el ovario.
Figura 7. Se extirpa el ovario derecho.
Figura 8. Se aprecian las adherencias entre el páncreas e íleon.
Figura 9. Se procede a exteriorizar el ovario izquierdo.
Figura 10. Se observa el ovario izquierdo con presencia de un quiste.
Figura 11. Se realizan las ligaduras correspondientes al pedículo, que muestra adherencias al mesocolon.
Referencias
1. Puyol A, Segura A, Boladeras M, Borell F, Broggi MA, de Lora P, et al. Iatrogenia y medicina defensiva No.42. Barcelona: Barcelona: Fundación Víctor Grífols; 2017.
2. Menéndez Peralta AR. Responsabilidades de los profesionales en salud del Minsal. El Salvador: Ministerio de Salud Pública; 2019.
3. Barba Evia JR. Ética-bioética: una asignatura pendiente en la formación académica del futuro profesional de la salud. Rev Mex Pat Clin Med. 2015;62(4):268-74.
4. Alonso D, Smith VV. Ética y deontología médica Habana: Editorial Pueblo y Educación; 1989.
5. Burrow R, Batchelor D, Cripps P. Complications observed during and after ovariohysterectomy of 142 bitches at a veterinary teaching hospital. Vet Rec. 2005;157(26):829-33.
6. Root MV. Effects of surgical sterilization on canine and feline health and on society. Reprod Domest Anim. 2012;47(supl. 4):214-22.
7. Peeters ME, Kirpensteijn J. Comparison of surgical variables and short-term postoperative complications in healthy dogs undergoing ovariohysterectomy or ovariectomy. J Am Vet Med Assoc. 2011;238(2):189-94.
8. Hayes HM. Breed associations of canine ectopic ureter: a study of 217 female cases. J. Small. Anim. Pract. 1994;25:501–504.
9. Hay CW, Rosin E. Repair of an intrapelvic urethral tear in a bitch caused by iatrogenic trauma. Vet Rec. 1997;X140(2):489.
10. Benavides Melo CJ, Astaíza Martínez JM, Liseth Rojas M. Complicaciones por esterilización quirúrgica. Rev. Med. Vet. 2018;(37):83-93.
11. Howe LM. Surgical methods of contraception and sterilization. Theriogenology. 2006;66(3):500-9.
12. Ojeda, J, Alfaro, A, Moroni, M, Camacho, V, Martínez, J, & Noro, M. Tumor venéreo transmisible diseminado sobre piel, párpados y pene en un perro: Reporte de caso. Arch. Med. Vet. 2016;48(1):119-123.
Leave a reply
What is the relationship between hematuria and iatrogenesis or surgical malpractice, as outlined in the context of the case? Regards <a href="https://jakarta.telkomuniversity.ac.id/en/motivation-for-life/">Telkom University Jakarta</a>
Reply