Ángulo del plato tibial excesivo (56°) en paciente West Highland White terrier. Reporte de un caso

Maximiliano B. Vergara Quintal y Armando Amador Morga

Resumen

La rotura del ligamento craneal cruzado (RLCC) es una de las patologías ortopédicas más comunes en perros. Esta afección genera inestabilidad articular, dolor y osteoartritis, requiriendo intervenciones quirúrgicas personalizadas. En este reporte se describe el caso de un West Highland White Terrier con un ángulo del plato tibial (TPA) excesivo de 56°, tratado mediante una combinación de nivelación del plato tibial (TPLO) y osteotomía de cuña cerrada craneal (CCWO).

El tratamiento fue exitoso, con buena osteointegración y evolución clínica a largo plazo. Se discuten las ventajas y desafíos técnicos de combinar estas técnicas en pacientes con TPA excesivo, así como la relevancia de considerar factores anatómicos, como el desplazamiento del eje largo tibial (TLS). Esta combinación quirúrgica se presenta como una alternativa eficaz frente a las técnicas convencionales en casos complejos.

Palabras clave: osteotomía de cuña cerrada craneal, ángulo del plato tibial, nivelación del plato tibial, West Highland White terrier

Abstract

Cranial cruciate ligament rupture (CCLR) is one of the most common orthopedic conditions in dogs. This condition causes joint instability, pain, and osteoarthritis, often requiring customized surgical interventions. This report describes the case of a West Highland White Terrier with an excessive tibial plateau angle (TPA) of 56°, treated using a combination of tibial plateau leveling osteotomy (TPLO) and cranial closing wedge osteotomy (CCWO).

The treatment was successful, with good osteointegration and long-term clinical outcomes. The advantages and technical challenges of combining these techniques in patients with excessive TPA are discussed and the importance of considering anatomical factors, such as tibial long-axis shift (TLS). This surgical combination is presented as an effective alternative to conventional techniques in complex cases.

Keywords: cranial closing wedge osteotomy, tibial plateau angle, tibial plateau leveling osteotomy, West Highland White Terrier

Introducción

La enfermedad de ligamento craneal cruzado es la patología más frecuente en perros a nivel mundial. Esta enfermedad tiene diferentes componentes que predisponen a la rotura de ligamento craneal cruzado (RLCC).1 Este ligamento tiene como función evitar el desplazamiento craneal de la tibia con respecto al fémur y controlar la rotación interna de la rodilla.

Cuando una rodilla es insuficiente para controlar estas fuerzas genera inestabilidad, dolor, osteoartritis y daño meniscal, por lo que se han descrito diferentes tratamientos para la RLCC.1 El ángulo del plato tibial (TPA) es un punto que se toma de referencia para saber si un paciente es candidato o no a una técnica quirúrgica.2

El plato tibial excesivo (mayor a 35º)3 es una deformidad tibial que se ha propuesto es el resultado de un relativo retraso del crecimiento de la porción caudal del fisis tibial proximal, ya sea secundaria a traumatismo o anomalías del desarrollo. También se ha propuesto que el desequilibrio muscular y la predisposición racial son posibles causas de TPA excesivo. Se cree que esta condición también predispone a la RLCC por exceso de carga mecánica en el ligamento.3,4

Desarrollo

Se presenta a consulta un paciente perro, hembra entera, de 8 años, raza West Highland White Terrier de 6.7 kg cuyo fin zootécnico es animal de compañía. Acude a consulta en el servicio de traumatología y ortopedia OTAAM por claudicación en miembro pélvico derecho (MPD) con 3 días de evolución. La propietaria refiere claudicación espontánea sin antecedente de traumatismo.

Al examen físico general, el paciente no presenta alteraciones clínicamente relevantes. Durante el examen ortopédico en estática presenta apoyo intermitente del MPD y claudicación grado III a la dinámica, mientras que a la palpación presentó algesia a la manipulación de la articulación femorotibiopatelar, aumento de volumen en la porción medial de la capsula articular, prueba de compresión tibial y prueba de cajón positivas, teniendo como diagnóstico rotura de ligamento cruzado craneal en MPD.

Se realizó estudio radiográfico de MPD con proyecciones ortogonales. En la proyección mediolateral 90-90° se aprecia efusión articular, así como desplazamiento craneal de la tibia; se determinó el TPA de 56° (fig. 1). Por lo anterior, se le propuso al propietario realizar una combinación de técnicas de nivelación del plato tibial (TPLO) y osteotomía de cuña cerrada craneal (CCWO) como tratamiento para la rotura de ligamento craneal cruzado.

Durante la cirugía no se presentaron complicaciones. Al realizar el estudio radiográfico inmediato se aprecian implantes en sitio de colocación adecuados (figs. 2 y 3). El paciente fue dado de alta pasados 6 meses y 3 años después se citó para estudio radiográfico control con fines académicos.

La propietaria refiere excelente evolución clínica del paciente. En el estudio radiográfico ortogonal se aprecian los implantes en buen sitio de colocación y ambas osteotomías completamente osteointegradas (figs. 4 y 5).

Discusión

Existen tres principales grupos de técnicas quirúrgicas para tratar esta enfermedad: extracapsulares, intracapsulares y técnicas modificadoras de la biomecánica. Actualmente, las técnicas modificadoras de la biomecánica son las técnicas más utilizadas a nivel internacional debido a su buena evolución clínica a corto y largo plazo.1,2

Dentro de este último grupo, la nivelación del plato tibial (TPLO) es la cirugía más difundida y con mejores resultados a nivel internacional. Esta busca llevar el TPA a ±5° mediante una osteotomía radial en la tibia proximal. De esta manera se disminuyen las fuerzas de cizallamiento en la rodilla, mismas que generan el desplazamiento tibial craneal (CTT).1 Esta técnica está descrita como tratamiento de pacientes con TPA normal y con algunas excepciones en pacientes con TPA excesivo.3,5

De manera paralela, durante el desarrollo de la TPLO, Barclay Slocum, junto con sus colaboradores ,desarrollaron la CCWO, la cual busca nivelar el TPA a ±5° mediante una osteotomía en la porción proximal de la tibia. Al ser una ostectomía, el acortamiento del miembro está descrito como una desventaja geométrica.1,3,6

Después de una CCWO, el punto de referencia proximal para definir el eje longitudinal tibial de la tibia, que son los tubérculos intercondilares, se desplaza cranealmente generando traslación craneal del eje longitudinal, modificando el TPA final. A este fenómeno se le conoce como desplazamiento del eje largo tibial (TLS) y debe de ser considerado para no subnivelar el plato tibial en pacientes en los que se realizará una CCWO.3,6

Debido a la magnitud del TPA, una sola técnica modificadora de la biomecánica no era viable, por lo que en este paciente se consideró una combinación de técnicas. La técnica consiste en la realización de un corte radial en la porción proximal de la tibia y una osteotomía en cuña por debajo de la osteotomía radial, lo que permite también realizar correcciones de valgo tibial.7,8

Esta técnica presenta diferentes retos técnicos al tener dos osteotomías en un mismo sitio anatómico. En un estudio retrospectivo en el que se evaluaron diferentes técnicas para el tratamiento del TPA excesivo se reportó una amplia tasa de complicaciones con esta técnica.3

Otra alternativa descrita para el tratamiento del TPA excesivo es la CCWO modificada, la cual consiste en una cuña neutra que equilibra la pérdida y ganancia de longitud ósea, a diferencia de la CCWO convencional, que arroja resultados de buenos a excelentes.3,6

En algunos casos particulares, como en el West Highland White Terrier, que presenta deformaciones tibiales como la curvatura tibial caudal, una deformidad común en esta raza, el TLS puede ser beneficioso al realizar la ostectomía en el centro de rotación de angulación (CORA). Por lo tanto, en casos similares, esta técnica puede ser considerada. Este fenómeno también se observa en combinaciones de CCWO con TPLO, lo que reduce el arqueamiento caudal tibial del paciente en las radiografías posquirúrgicas.3,6

La combinación de una técnica modificadora de la biomecánica con una sutura extracapsular está descrita como parte de los tratamientos de TPA excesivo y en casos con pivot shift; sin embargo, debido al TPA del paciente, se consideró que la técnica realizada era una alternativa con mayores beneficios.3,10,11

Conclusiones

Los pacientes con RLCC deben de ser analizados con base en diferentes factores, siendo los anatómicos los que más influyen en la toma de decisiones quirúrgicas. La combinación de técnicas modificadoras de la biomecánica es una alternativa terapéutica con buena evolución y debe ser considerada en pacientes con TPA excesivo.

Referencias

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  9. Duerr FM, Duncan CG, Savicky RS, Park RD, Egger EL, Palmer RH. Comparison of Surgical Treatment Options for Cranial Cruciate Ligament Disease in Large‐Breed Dogs with Excessive Tibial Plateau Angle. Veterinary Surgery. 2008;37(1):49-62. https://doi.org/10.1111/j.1532-950x.2007.00348.x
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