Queratectomía y mandil conjuntival pediculado como tratamiento de quiste dermoide corneal en un canino. Reporte de caso y revisión bibliográfica de alternativas quirúrgicas
Resumen
Perro doméstico mestizo de schnauzer, macho entero de 2 años que se presentó al Hospital Veterinario de Especialidades de la Universidad Nacional Autónoma de México (HVE UNAM) por el área de Oftalmología con historia de una masa en ojo izquierdo (OS) con 1 año de evolución. Debido a las características macroscópicas de la masa, el diagnóstico fue quiste dermoide corneal en OS y como plan terapéutico se propuso su escisión mediante queratectomía e implante de membrana amniótica para recubrir el defecto corneal posquirúrgico. Sin embargo, se llevó a cabo queratectomía y mandil conjuntival pediculado, presentando una evolución funcional favorable. En este trabajo se comparan, según revisión bibliográfica, las alternativas quirúrgicas para recubrir un defecto corneal secundario a queratectomía por escisión de quiste dermoide corneal, los cuales son el uso de membrana amniótica, submucosa intestinal de cerdo y mandil conjuntival pediculado.
Introducción
El quiste dermoide corneal, también llamado teratoma dermoide quístico, es un tipo de coristoma, es decir, se trata de tejido embrionario normal en una localización anormal. Es considerado una neoplasia benigna, proveniente del ectodermo y del mesodermo. Histológicamente se describe como tejido conjuntivo tapizado de epitelio escamoso estratificado queratinizado y anexos cutáneos, principalmente pelos, los cuales suelen dirigirse hacia el centro de la córnea. Existe predisposición racial en perros, siendo el dachshund, san bernardo, golden retriever, doberman, dálmata y pastor alemán los más representativos.1 Su presentación en ojo puede ser unilateral o bilateral, ya sea en párpado, conjuntiva, membrana nictitante, esclera o córnea. El quiste dermoide unilateral en la zona temporal limbal del ojo es el más común.
La importancia del quiste dermoide en el ojo radica en la alteración funcional que su desarrollo provoca. Las complicaciones que pueden presentarse son irritación, lagrimeo excesivo, hiperemia conjuntival, neovascularización de la córnea, pigmentación corneal e incluso ulceración secundaria a la fricción generada por los pelos sobre la córnea.
Objetivo
Presentar el manejo médico-quirúrgico de un perro con quiste dermoide, empleando un mandil conjuntival pediculado y comparar, mediante revisión bibliográfica, las alternativas quirúrgicas para cubrir el defecto corneal posterior a la queratectomía, incluyendo el uso de membrana amniótica y submucosa intestinal de cerdo.
Descripción del caso clínico
Paciente perro doméstico mestizo de schnauzer, macho entero de 2 años. Convive con nueve congéneres en casa, sin medicina preventiva vigente al momento de la consulta, adoptado al año de edad; consume alimento comercial y pollo cocido dos veces al día, ocasionalmente carnazas y premios. El paciente se presentó al HVE-UNAM por el área de Oftalmología con historia de una masa en OS con 1 año de evolución, la cual los propietarios describieron como una cicatriz. No se reportaba que la masa generara dolor o incomodidad al paciente; sin embargo, desde 2 meses atrás comenzó a presentar crecimiento de pelo.
El examen físico general se reportó sin alteraciones, a excepción del testículo izquierdo retenido en el canal inguinal izquierdo. Al examen oftalmológico se reportó una masa lisa, adherida, pigmentada y con presencia de pelo que abarcaba la córnea y esclera lateral de aproximadamente 8 mm en OS (fig. 1). En cuanto a las pruebas neurooftálmicas, no hubo alteraciones, siendo positivos los reflejos y respuesta (amenaza, palpebral, pupilar, consensual, deslumbramiento, corneal, fotocromático con luz azul y fotocromático con luz roja). La tinción de rosa de bengala fue negativa en ambos ojos (OU) y la tinción de fluoresceína presentó ligera retención en la córnea alrededor de la masa en OS (fig. 2), lo cual se asoció al daño corneal que provocaban los pelos de la masa. En la prueba de Schirmer se reportó una medición de 25 mm/min en ojo derecho (OD) y 26 mm/min en OS. Este ligero aumento en la producción de lágrima en el OS se asoció a la triquiasis secundaria, recordando que los valores esperados para esta prueba son entre 15 y 25 mm/min.
Como diagnóstico presuntivo, debido a las características macroscópicas de la masa en OS, se tuvo quiste dermoide corneal; y para la ausencia de testículo en bolsa escrotal izquierda se definió criptorquidismo unilateral en canal inguinal izquierdo.
Plan terapéutico
Como tratamiento se envió hialuronato de sodio con carbopol en gel 1 gota OS dos veces al día (BID) hasta nueva indicación para lubricación del ojo y evitar la formación de una úlcera corneal. Debido a que el tratamiento del quiste dermoide es la escisión quirúrgica, se propuso realizar queratectomía en OS y colocación de membrana amniótica para cubrir el defecto generado. Se había considerado también el uso de submucosa intestinal porcina; sin embargo, no pudieron utilizarse los biomateriales propuestos y el plan quirúrgico final fue queratectomía con aplicación de mandil conjuntival pediculado.
Figura 1. Quiste dermoide corneal en OS del paciente descrito en este caso. Imagen cortesía del área de Oftalmología del HVE-UNAM.
Figura 2. Quiste dermoide corneal en OS del paciente descrito en este caso, con tinción de fluoresceína bajo luz blanca (A) y bajo luz con filtro azul cobalto (B). Imágenes cortesía del área de Oftalmología del HVE-UNAM.
Se realizó perfil integral prequirúrgico en cuyo hemograma se reportó eosinofilia de 1.0 × 109 (0 a 0.9 × 109); en la bioquímica sanguínea se reportó hiperazotemia prerrenal por urea de 11.5 mmol/L (2.1 a 7.9 mmol/L) e hipotrigliceridemia 0.4 mmol/L (0.6 a 1.2 mmol/L). En el urianálisis se reportó densidad urinaria de 1.038. En la preparación prequirúrgica se realizó tricotomía de la zona periocular del OS y limpieza del área con solución de yodopovidona diluida 1:50. Para el procedimiento quirúrgico se realizó queratectomía en el OS alrededor del quiste dermoide con un cuchillete desechable crescent 2.00 mm angulado con bisel hacia arriba, desde el epitelio hasta el estroma y posteriormente se realizó desbridamiento del estroma subyacente con el mismo bisturí. Se hizo un corte en la conjuntiva bulbar en el borde lateroventral del OS y se diseccionó el tejido conjuntival para realizar la transposición del pedículo de conjuntiva bulbar sobre el defecto corneal mediante sutura multifilamento reabsorbible vicryl 9-0 con puntos separados simples, creando así un mandil conjuntival pediculado (fig. 3).
El paciente se envió a casa con tratamiento posquirúrgico, el cual consistió en triple antibiótico (neomicina, polimixina B y gramicidina) en solución oftálmica 1 gota OS tres veces al día (TID) por 10 días, diclofenaco sódico en solución oftálmica 1 gota OS TID por 10 días, hialuronato de sodio con carbopol en gel oftálmico 1 gota OS TID hasta nueva indicación y hialuronato de sodio en solución oftálmica 1 gota OU cuatro veces al día (QID) hasta nueva indicación.
Figura 3. Mandil conjuntival pediculado en OS del paciente descrito en este caso, inmediato al procedimiento quirúrgico. Imagen cortesía del área de Oftalmología del HVE-UNAM.
Figura 4. Ojo izquierdo del paciente descrito en este caso, 49 días posterior a la cirugía, donde se aprecia el mandil conjuntival pediculado adherido e irrigado. Imagen cortesía del área de Oftalmología del HVE-UNAM
Evolución clínica del paciente
El paciente acudió a cuatro revisiones posquirúrgicas, a los 8, 17, 35 y 49 días, respectivamente, después de la cirugía. En todas las revisiones se reportó el OS con presencia de mandil conjuntival pediculado bien adherido, irrigado y puntos de sutura cumpliendo su función. A partir de la tercera revisión posquirúrgica, a los 35 días, se reportó ligera pigmentación en la región central de la córnea, lateral al mandil conjuntival en el OS. En la cuarta revisión posquirúrgica, a los 49 días (fig. 4), se dio de alta al paciente por el área de Oftalmología, indicando continuar únicamente con hialuronato de sodio con carbopol en gel oftálmico 1 gota OS BID hasta nueva indicación.
Discusión clínica
El tratamiento del quiste dermoide corneal consiste en una queratectomía superficial parcial de acuerdo con el lugar donde se localice. Posteriormente se debe cubrir la pérdida de continuidad generada en la córnea para favorecer su reepitelización y evitar complicaciones, debido a que toda queratectomía que alcanza entre el 50 y 75% del espesor corneal requiere de un colgajo conjuntival u otra técnica para proteger la córnea, promover su curación y prevenir la perforación ocular. Una de las técnicas más utilizadas para cubrir el defecto corneal es el mandil conjuntival pediculado.
El mandil conjuntival pediculado (el cual fue implementado en el paciente del caso descrito en este trabajo) brinda al ojo una protección estructural permitiendo la vascularización a la córnea para su regeneración; sin embargo, esta misma irrigación puede favorecer la pigmentación corneal por migración melanocítica del limbo corneoescleral hacia otras zonas en la córnea. Además, en algunas ocasiones es necesario cortar el pedículo a las 6 a 8 semanas posteriores a la cirugía, ya que puede ocasionar interferencia en la visión (lo cual en el caso del paciente no fue necesario debido a su localización periférica). Una de las grandes ventajas de utilizar esta técnica es que el colgajo es tomado del mismo individuo, lo cual disminuye el riesgo de rechazo inmunitario por parte del paciente.
La literatura reporta otras alternativas quirúrgicas para cubrir los defectos corneales, tales como el uso de membrana amniótica y la submucosa intestinal de cerdo. En cuanto al uso de submucosa intestinal de cerdo en la reconstrucción corneal en perros y gatos, se ha observado que provee una matriz de colágeno que permite la invasión de fibroblastos, los cuales son reemplazados posteriormente por células estromales. Además, está compuesto de fibronectina, ácido hialurónico, condroitín sulfato y factores de crecimiento como el factor de crecimiento transformante beta, el cual inhibe la síntesis de metaloproteasas que causan lisis en la córnea; debido a esto, el uso de submucosa intestinal de cerdo está indicado especialmente en úlceras, en las que se destruye el estroma por lisis enzimática. Dependiendo de la profundidad de la úlcera o defecto corneal, pueden utilizarse de tres a 14 capas; sin embargo, la transparencia de la córnea no siempre se acerca a la ideal después de la aplicación de este biomaterial debido a la presencia de cicatrices.2 Se ha comparado el resultado de la aplicación únicamente de mandil conjuntival contra el uso de mandil conjuntival más submucosa intestinal de cerdo, concluyendo que ambos casos presentan una tasa de éxito comparable.3
Respecto al uso de la membrana amniótica para la reconstrucción corneal después de la escisión de quistes dermoides en perros, se ha reportado que se suele obtener la transparencia corneal deseada, además de lograr la epitelización de la córnea entre 9 y 14 días. La membrana amniótica es la capa más interna de las membranas fetales, la cual es resistente, transparente, delgada, rica en colágeno y ha sido utilizada en la reparación corneal, ya que actúa como membrana basal facilitando la migración de células epiteliales y reestableciendo la adhesión entre esta membrana y nuevas células epiteliales. Además, cumple la función de matriz estromal, pues contiene inhibidores de proteinasas promoviendo la curación del epitelio y reduciendo la inflamación en el proceso de reepitelización corneal, ya que posee propiedades antiinflamatorias y antiangiogénicas. Al utilizar este biomaterial para cubrir defectos corneales, se previene la neovascularización y cicatrización corneal, mejorando la transparencia corneal final.4
Conclusiones
El tratamiento del quiste dermoide corneal es quirúrgico, siendo necesaria su escisión mediante queratectomía. Para cubrir el defecto corneal provocado por la queratectomía existen técnicas alternativas quirúrgicas como el mandil conjuntival pediculado, el implante de membrana amniótica y el implante de submucosa intestinal de cerdo; cada una de estas alternativas presenta diferentes características, pero comparten el mismo fin, el cual es brindar protección y favorecer la epitelización corneal. La evidencia científica indica que la membrana amniótica es la mejor opción para el recubrimiento de un defecto epitelial corneal; sin embargo, el resultado del uso del mandil conjuntival pediculado en nuestro caso fue exitoso, ya que al tratarse de un quiste dermoide periférico, el recubrimiento del defecto no interfirió con la parte central del ojo y, por lo tanto, no afectó su campo visual.
Referencias
- Badanes Z, Ledbetter EC. Ocular dermoids in dogs: A retrospective study. Veterinary Ophthalmology. 2019;19(22):760–766.
- Barachetti L, Zanni M, Stefanello D, Rampazzo A. Use of four-layer porcine small intestinal submucosa alone as a scaffold for the treatment of deep corneal defects in dogs and cats: preliminary results. The Veterinary Record. 2020;186(19):e28.
- Dorbandt DM, Moore PA, Myrna KE. Outcome of conjunctival flap repair for corneal defects with and without an acellular submucosa implant in 73 canine eyes. Veterinary Ophthalmology. 2014;18(2):116–122.
- Graciano Echeverry LF, Acevedo Toro SP, Vanegas Giraldo JL. Implante de membrana amniótica en la corrección de úlceras corneales profundas de caninos y felinos. Revista de Medicina Veterinaria. 2017;1(36):109–120.
Lecturas recomendadas
Maggs D, Miller P, Ofrii R. Slatter. Fundamentos de oftalmología veterinaria, 6a ed. España: Elsevier, 2018.
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