Generalidades en el manejo de heridas en la sala de urgencias
Generalidades en el manejo de heridas en la sala de urgencias
Dr. Luis H Tello MV MS DVM
Emergency Relief Doctor
PetVet Care Centers OR – WA, USA
Se desempeña como Manager DVM del Tigard Animal Hospital
Cuando un paciente se presenta en el hospital posterior a un traumatismo, la existencia de heridas severas, laceraciones extensas, pérdidas de piel, etc., son por lo general la mayor preocupación de los dueños y muchas veces suele ser un distractor importante para el veterinario y el personal que está atendiendo el paciente.
Algunas de ellas, dependiendo de su extensión, profundidad y localización, pueden ser de compromiso vital, por lo que la evaluación y estabilización inmediata del animal debe ser prioritaria frente a la reparación de una herida.
Una vez que el paciente es estabilizado, la evaluación detallada de la localización, extensión, grado de contaminación, tiempo transcurrido desde el evento, vitalidad del tejido y características propias del paciente ayudarán a determinar la mejor aproximación tanto médica como quirúrgica para el manejo de esa herida en particular.
La comprensión del proceso normal de cicatrización y los factores que influyen en él son de vital importancia al momento de tomar decisiones.
Cicatrización de una herida
La reparación de una herida consta de numerosas etapas o fases. La nomenclatura usada para categorizar estas etapas será distinta dependiendo del autor y últimamente ha recibido otras denominaciones en diferentes países por diferentes sociedades científicas; sin embargo, es importante recordar que es un proceso dinámico en que las fases no necesariamente se producen en un orden coordinado y existe una constante interacción durante todo el proceso.
Una serie de factores inciden en la secuencia de la reparación y una cascada de eventos celulares, inflamatorios, inmunitarios, bioquímicos, hematológicos y genéticos toman parte para llevar a cabo la deseada reparación de la herida de una manera adecuada. Sin embargo, muchas veces el tipo de traumatismo, infección, necrosis, desvitalización, fallas de perfusión y otros problemas inciden en que la reparación no sea la adecuada.
Coagulación e inflamación
En términos generales, una vez que se ha producido la herida, la hemorragia es la responsable de limpiar y llenar el defecto en forma inmediata. Rápidamente se produce vasoconstricción debido a la liberación de catecolaminas, serotonina, bradiquinina e histamina; sin embargo, después de 5 a 10 minutos, los vasos se dilatan y comienza la liberación de fibrinógeno y elementos coagulatorios hacia la lesión.
En el siguiente paso ocurre la agregación plaquetaria y la formación del coágulo para permitir hemostasis y colaborar en la migración celular. Dentro de los componentes que migran hacia la herida, la fibronectina es uno de los más importantes, ya que en presencia del factor XIII formará una matriz extracelular provisional responsable de adherir neutrófilos, macrófagos y células de tejido conectivo.
Este primer coágulo será el responsable de proveer cierta estabilidad a la herida y sus bordes, así como servir de barrera para la pérdida de fluidos, prevenir más hemorragia y permitir un buen sustrato para que el proceso de cicatrización continúe por debajo de esta superficie.
Los factores de crecimiento celulares en la forma de citoquinas secretadas por macrófagos, plaquetas y mastocitos serán los responsables de iniciar y mantener la fase proliferativa de la cicatrización, mientras que los mediadores inflamatorios, histamina, serotonina, quininas, prostaglandinas, complemento, tromboxano, enzimas lisosomales y factores de crecimiento serán los responsables de la fase inflamatoria.
Dentro de los primeros 30 a 60 minutos, los leucocitos se adhieren al sitio de la lesión con una importante migración de neutrófilos y monocitos que facilitarán el desbridamiento de la herida.
Al comienzo serán los neutrófilos los que predominarán; sin embargo, en pocos días entrarán en apoptosis y al quinto día desde la lesión serán macrófagos los predominantes en aquellas heridas no complicadas. En heridas contaminadas, con material extraño o tejido necrótico, los macrófagos persistirán por más tiempo, siendo indicadores de inflamación crónica.
Imagen MVZ. Luis H. Tello
Generalidades en manejo de heridas en la Sala de Emergencias
El líquido purulento que se produce como resultado de un proceso inflamatorio, aunque generalmente se asocia con contaminación bacteriana, también puede formarse en forma estéril en presencia de material irritante, de ahí la importancia del manejo médico y quirúrgico temprano para reducir el riesgo de infección o inflamación crónica.
El lavado y desbridamiento de la herida en forma temprana y adecuada permitirá una importante reducción en la cantidad de tejido necrótico y material extraño, facilitando la cicatrización y disminuyendo el riesgo de infección.
La fase inflamatoria dura alrededor de 5 días, siendo los macrófagos en forma activada y sus factores de crecimiento asociado los responsables de iniciar la aparición y propagación de nuevo tejido y angiogénesis, así como de la liberación de lactato que estimulará la fibroplasia y producción de colágeno.
Fase proliferativa
Se considera fase proliferativa al proceso de formar y depositar tejido de granulación que cubrirá el sitio de la lesión. Consta de cuatro procesos que permitirán el cierre de la lesión: neovascularización o angiogénesis, fibroplasia/depósito de colágeno, epitelización y contracción de la herida.
Las citoquinas producidas por macrófagos serán el factor más importante de estímulo durante la angiogénesis y fibroplasia, generando vasculatura y matriz adecuada para el depósito progresivo de tejido.
Dehiscencia es la apertura de una herida que estaba cerrada (quirúrgicamente o no) y puede ocurrir en cualquier momento durante el proceso de cicatrización. En el caso de las cirugías, el periodo de más riesgo es durante los primeros 4 a 5 días posteriores al cierre. A partir del quinto día del posoperatorio, el depósito de colágeno aumentará y mejorará la fuerza de tensión, disminuyendo el riesgo de apertura.
En heridas no quirúrgicas que son complejas o se encuentran contaminadas, serán los primeros 5 días, durante la fase inflamatoria, los más críticos en el proceso de cierre.
El depósito de colágeno permanecerá por 4 a 5 semanas posterior a la lesión. En caso de heridas abiertas crónicas, el tejido de granulación seguirá siendo depositado, sin poder llevar a cabo el proceso de epitelización, que es el paso siguiente en el proceso de cicatrización normal. Esto explica la necesidad de la intervención quirúrgica en estas heridas con el fin de obtener un cierre.
El proceso de migración y depósito de células epiteliales será guiado por las fibras de colágeno y se inhibirá por contacto con otras células epiteliales. El proceso continuará hasta recuperar el grosor del tejido dañado y, según sea la cantidad de daño tisular, incluso podrá existir regeneración de folículos pilosos y glándulas sudoríparas.
La epitelización se produce más rápido en un ambiente húmedo y rico en oxígeno y no ocurrirá en tejidos desvitalizados. La contracción de la herida es el proceso por el cual los bordes de piel se estrechan con el fin de acercarse y conseguir el cierre completo, y se produce en forma simultánea junto con las fases de granulación y epitelización. Ocurre a una velocidad de aproximadamente 0.6 a 0.8 mm/día y se detendrá una vez que los bordes se han unido.
La contracción será detenida, alterada o limitada en caso de tensión, uso de esteroides o miofibroblastos insuficientes; en estos casos, la epitelización puede continuar con el fin de cubrir la herida. La cicatriz producto de cierre completo por contracción será pequeña con un área sin pelo o incluso sin cicatriz visible; sin embargo, las heridas extensas que no completan la contracción y se cierran primariamente por epitelización tendrán una cicatriz más grande, delgada y sin pelo.
Imagen MVZ. Luis H. Tello
Maduración y remodelación
Se considera el proceso final de cicatrización y comienza alrededor de la tercera semana posterior a la lesión y puede durar hasta 1 año. Se caracteriza principalmente por la remodelación del colágeno tipo III a colágeno tipo I gracias a colagenasas producidas por macrófagos, fibroblastos y células epidérmicas.
En heridas crónicas, el tejido depositado es mayoritariamente fibrótico con pobre aporte vascular.
Esta falta de lecho vascular será el mayor inconveniente para epitelización o el uso de colgajos de piel para el cierre. Este tejido cicatricial anormal debe ser extraído con el fin de exponer el lecho vascular del tejido de granulación sano que será capaz de recibir injertos o colgajos de piel.
Manejo inmediato de un paciente con heridas por traumatismo
Una vez ingresado el paciente al hospital, y mientras se realiza la evaluación primaria, las heridas expuestas deben ser protegidas para evitar mayor daño y contaminación. Se puede usar gasa estéril húmeda o una capa de gel estéril como K-Y o el gel estéril que se ocupa para instrumentos o para protección ocular. La gasa puede humedecerse con solución salina estéril o mejor aún, con suero isotónico balanceado del tipo RLS o Normosol.
El paciente debe ser evaluado por un posible riesgo vital. Heridas que comprometan el tórax, el sistema nervioso central, que generen respiración anormal, dolor extremo, hemorragias arteriales, sangramientos internos o lesiones intracavitarias deben considerarse como de riesgo vital y, por lo tanto, el cliente debe ser informado de esta situación.
Se debe considerar el manejo inmediato del dolor y la ansiedad. Esto permitirá una mejor manipulación y evaluación del traumatismo. Buprenorfina (0.015 mg/kg IM) es un buen manejo inicial del dolor; sin embargo, en un traumatismo severo, heridas extensas o fracturas, el uso de hidromorfona (0.1 a 0.2 mg/kg) proveerá una excelente alternativa.
Se han recomendado otros manejos analgésicos utilizando opioides o NSAID y pueden usarse de acuerdo con la experiencia de cada clínico.
Como sedantes se han recomendado y utilizado con bastante éxito butorfanol, midazolam, acepromazina, ketamina, dexdomitor, gabapentina y trazodona. Cada uno de estos medicamentos poseen cualidades y riesgos particulares que deben ser considerados por el clínico de acuerdo con su experiencia y el caso en particular. Sin embargo, es indiscutible que la mayoría de los pacientes con heridas traumáticas arriban al hospital con un nivel elevado de ansiedad debido a la experiencia que acaban de sufrir, por lo que la utilización de sedantes debe ser considerada como parte del abordaje primario de estos casos.
En ciertos casos y dependiendo de la estabilidad del paciente, otra alternativa es la utilización de anestesia local para proveer analgesia con el fin de explorar y debridar la herida. Si se decide realizar solo sedación, el uso de lidocaína o bupivacaína como anestésico local provee analgesia suficiente en ciertas heridas. Se debe recordar que la dosis máxima recomendada para ambos analgésicos es 2 mg/kg totales.
El tipo de bloqueo anestésico local a usar dependerá de la localización y preferencia del doctor; utilizando bloqueos en abanico o anillo, según sea el sitio del traumatismo, pues suelen ser de gran utilidad.
Asimismo, el uso de antibióticos sistémicos (cefazolina 22mg/kg IV lento) proveerá profilaxis o terapia en caso de heridas contaminadas, mientras se obtienen muestras para test de cultivo y sensibilidad. Este tema del uso de antibióticos de manera “preventiva” fue discutido por largo tiempo, pero hoy se considera parte del manejo inicial del traumatismo con heridas dado que existe evidencia que demuestra que favorece la descontaminación posterior y reduce las posibilidades de infecciones secundarias.
Desbridamiento y limpieza de la herida
El área alrededor de la herida debe depilarse cuidadosamente y la herida debe estar protegida con gasa o gel para que no reciba los pelos o tierra producto de la depilación.
Si la herida es en una extremidad, la depilación debe hacerse alrededor de todo el miembro; esto facilitará no solo la evaluación, sino también la aplicación repetida de vendajes durante la cicatrización.
En caso de heridas penetrantes, el área debe ser manejada en forma cuidadosa, con especial atención a la profundidad y el posible riesgo de la presencia de material extraño dentro de la herida.
La toma de muestras para cultivo y antibiograma debe realizarse en este punto, previo al lavado de la herida. Deben recolectarse varias muestras vía torula estéril desde distintas áreas de la herida; las muestras de áreas profundas en heridas penetrantes deben ser obtenidas en forma cuidadosa.
Una vez depilada el área se limpia la zona alrededor de la herida, lavando el área con una solución jabonosa con agua o solución estéril. Se puede usar un jabón antiséptico de clorhexidina o benzalconio o un jabón común y corriente.
Se debe tener cuidado de que esta solución no caiga dentro de la herida, sino que se lave alrededor de la herida para remover todo el material que persista todavía en el área como tierra, pasto, sangre y otros desechos que hayan quedado alrededor de la herida.
Una vez lavada el área alrededor de la herida, se lavará la herida con soluciones estériles en forma copiosa. El uso de solución salina o Ringer lactato es una excelente alternativa.
La solución debe colocarse dentro de una jeringa estéril de 60 mL con aguja 18 G o 19 G para realizar limpieza a presión. Esta combinación (mL de jeringa con G de aguja) proveerá una presión suficiente para remover material extraño sin dañar tejidos que aún sean viables. Se recomienda mantener la aguja a una distancia promedio de 30 cm de la herida.
Este proceso debe realizarse reiteradas ocasiones, tratando de lavar todas las áreas de la herida con el fin de eliminar cualquier material extraño o residuos que permanezcan unidos a los tejidos. El uso de agua corriente ha sido recomendado en forma histórica y aunque, si bien su uso no se ha asociado con contaminación posterior, es hipotónica y contiene trazas de elementos que potencialmente pueden ser citotóxicos.
A pesar de que la solución salina, agua corriente o Ringer Lactato son eficientes para el lavado inicial de la herida, Ringer lactato (Normosol o PlasmaLyte también pueden usarse, pero son menos frecuentes en la práctica clínica) es el más recomendado por ser isotónico y balanceado.
El uso de antisépticos clásicos como agua oxigenada o yodo han sido usados históricamente para el manejo de heridas y abscesos. En la actualidad se sabe que poseen poco valor antiséptico y causan daños al lecho vascular comprometiendo el proceso de reparación; por lo tanto, su utilización no se recomienda para el lavado de heridas.
Desbridamiento
La decisión de cómo efectuar el desbridamiento de una herida no siempre es fácil dado que muchos factores influyen en la decisión, entre ellos:
El tiempo transcurrido desde el traumatismo
La extensión de la herida
La vitalidad y cantidad de tejido afectado
La localización de la herida La presencia de infección
La naturaleza de la herida (mordida frente a corte frente a quemadura, etc.)
Todos estos y otros factores podrán ayudar en la decisión entre desbridamiento quirúrgico, enzimático o mecánico del tejido dañado.
La idea general es que una vez que el área está limpia de contaminantes, se procede a eliminar los tejidos no viables y evaluar aquellos de dudosa vitalidad para que el proceso de reparación sea lo más natural posible sin elementos extraños que interfieran.
Generalmente se realiza un desbridamiento quirúrgico inicial; el grado de contaminación, ubicación y vitalidad de los tejidos, así como la tensión de los tejidos al momento del cierre, determinarán la necesidad de desbridamiento mecánico o enzimático.
Desbridamiento quirúrgico directo
Consiste en la eliminación de tejido dañado o necrótico a través de escisión quirúrgica. Este proceso debe seguir los principios de Halsted con el fin de facilitar la cicatrización y minimizar el riesgo de complicaciones.
Principios de Halsted
Según sea el sitio de la herida, el desbridamiento quirúrgico podrá ser más o menos agresivo. Áreas con gran cantidad de piel elástica permitirán mayor remoción de tejido dañado y limpieza profunda sin riesgos de tensión durante el cierre; sin embargo en áreas con alta tensión como las extremidades,
la aproximación debe ser cuidadosa, más aún si áreas esenciales para la función normal del miembro y/o para la cicatrización están comprometidas.
En heridas severas o en pacientes politraumatizados es mejor esperar 12 a 24 horas para realizar el desbridamiento quirúrgico, no solo debido a la necesidad de estabilización y observación del paciente, sino también porque la vitalidad y viabilidad de los tejidos podrán ser mejor evaluadas, ya que frecuentemente sectores de piel contusos pueden parecer viables inmediatamente posterior al traumatismo; sin embargo la evaluación posterior puede mostrar falta de circulación necesaria para una cicatrización normal.
Manejo cuidadoso de los tejidos; traumatismo mínimo a los tejidos
Hemostasis
Preservación de un flujo sanguíneo adecuado
Técnica quirúrgica aséptica Cierre sin tensión
Aproximación cuidadosa de los tejidos
Cierre de espacios muertos
Imagen cortesía MVZ. Abiel Pérez Arrioja.
En estos casos, el área debe protegerse con vendajes hasta el momento de realizar el desbridamiento quirúrgico.
La evaluación detallada del grado de sangrado durante el desbridamiento quirúrgico ayudará a determinar las áreas que deben ser removidas. En general, el método de elección consiste en una aproximación cuidadosa, removiendo los bordes del tejido afectado para observar el sangrado. Sin embargo, la necesidad de cierre sin tensión o la presencia de avulsiones extensas en el área traumatizada limitará la cantidad de tejido que se puede remover. El vendaje y la reevaluación del área 24 horas más tarde pueden permitir la preservación de tejido que se consideraba completamente desvitalizado.
Es importante recordar también que la piel del gato tiene una vascularización diferente, por lo que tiende a sangrar menos que la piel del perro, así como ciertas áreas corporales que pueden presentar un menor sangrado en forma normal.
Al momento de realizar el desbridamiento quirúrgico se debe recordar que, a pesar de que el aspecto macroscópico del tejido suela ser edematoso o contuso, el manejo delicado y cuidadoso puede representar una gran diferencia en el resultado del desbridamiento quirúrgico y de la cicatrización posterior.
Imagen MVZ. Luis H. Tello
El desbridamiento de una herida debe realizarse siempre en forma estéril. Una vez que el lavado y la limpieza primaria han sido realizados, el área debe recibir una preparación aséptica con el fin de realizar el desbridamiento quirúrgico profundo. Del mismo modo, todo el material quirúrgico, guantes, paños de campo y drenajes deben ser estériles.
De la misma manera, el manejo delicado de los tejidos, el uso de bisturí frente a tijeras Metzenbaum, lavados consecutivos durante el procedimiento y la preservación del lecho vascular son de vital importancia en la recuperación posterior del tejido.
Si la herida permite un cierre primario, se debe utilizar un sistema de drenaje que permita la eliminación de exudados desde la herida, evitando los riesgos de seromas y disminuyendo el riesgo de contaminación. Los tipos de drenajes y aplicación, así como las técnicas de cierre, se analizan durante el cierre de la herida.
Desbridamiento mecánico
Se refiere a la movilización del tejido necrótico mediante el uso de vendajes, principalmente los llamados húmedo/ secos. Estos suelen ser necesarios una vez que se ha realizado la limpieza completa de la herida y la cantidad de tejido desvitalizado aun es alta y/o el cierre primario no es factible.
Vendajes para desbridamiento mecánico
Húmedo/secos. Este tipo de vendajes es de uso controversial debido a su acción no selectiva sobre tejido sano y tejido no vital. Consiste en dos capas de gasa, que se aplican sobre el área afectada, seguidas por material absorbente y luego una de protección/sostén.
La primera capa de gasa debe humedecerse con solución salina estéril; esto generará adherencia del tejido a la gasa, lo cual removerá el tejido unido a ella al momento de cambiar el vendaje.
El mayor inconveniente es que por ser de desbridamiento no selectivo, no solo el tejido dañado se unirá al vendaje, sino también el tejido vital necesario durante la cicatrización. En heridas altamente contaminadas, su uso puede ser de gran ayuda con el fin de realizar una limpieza rápida, al tiempo que provee un ambiente húmedo que estimula la granulación y epitelización.
Según sea la extensión de la herida y el grado de drenaje, estos vendajes deben cambiarse cada 6, 12 o 24 horas y no deben de usarse por más de 2 o 3 días. La remoción del vendaje suele ser dolorosa y puede requerir sedación y analgesia. El uso de lidocaína en gel local al momento de la aplicación y/o remoción puede ayudar a disminuir/controlar el dolor.
En caso de lugares complejos en los que es difícil mantener el vendaje en su sitio, la utilización de suturas de fijación en la piel alrededor de la zona afectada puede permitir la sutura de vendajes húmedo/seco con el fin de proveer una fijación adecuada del vendaje al sitio de la herida.
Las suturas de piel se realizan alrededor de la zona afectada dejando un asa que permitirá una segunda sutura unida al vendaje que cubrirá el área. Para realizar el cambio de este vendaje, se removerá solo la segunda sutura conservando la sutura ubicada en la piel con el fin de utilizarse nuevamente en la sujeción del nuevo vendaje. Esta alternativa también puede ser utilizada con vendajes corrientes con fines protectores.
Este vendaje húmedo-seco ya no se recomienda por ser demasiado agresivo y por generar una lesión innecesaria en los tejidos sanos alrededor de la herida.
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Vendajes seco/secos. Se utiliza el mismo principio que en los húmedo/secos; sin embargo, la capa primaria se usa en forma seca. El desbridamiento producido por estos vendajes es aún menos selectivo y más agresivo que los anteriores, lo cual hace que su uso tampoco se recomiende.
El uso local sobre la herida de otro tipo de medicamentos o agentes en conjunto con los vendajes puede ser de gran utilidad en el manejo de la contaminación y al mismo tiempo en la estimulación del proceso de cicatrización. El tipo de herida y la evaluación del veterinario, así como la experiencia previa con algunos de estos agentes, permitirá decidir cuál utilizar.
Agentes tópicos con efecto de desbridamiento
Aloe vera. Posee efectos antibacterianos y antifúngicos de gran utilidad. Ayuda a conservar el lecho vascular gracias a sus propiedades antiprostaglandínicas, estimula la epitelización y posee efectos anestésicos locales.
Miel. La miel de uso medicinal posee vitaminas, azúcares de alta disponibilidad local, aminoácidos y efectos antibacterianos. Estimula la granulación y epitelización, provee nutrición, aumenta la producción de colágeno y acelera su maduración.
Se utiliza en forma directa sobre la herida y se cubre con vendajes absorbentes, protectores y de sostén. La frecuencia en el cambio del vendaje dependerá de la cantidad de exudado y la rapidez con la que la capa absorbente se saturará. En general se recomiendan cambios de vendajes cada 1 a 3 días.
Azúcar. Sigue el mismo principio que la miel y posee propiedades hipertónicas; sin embargo, no estimula la cicatrización de igual manera que la miel.
Su utilización y aplicación es similar a la miel, utilizándose una capa de 0.5 a 1 cm de grosor de azúcar seguida por capas absorbentes, protectoras y de sostén. Al igual que el uso de miel, algunos estudios asociados con la determinación de sus efectos benéficos han sido cuestionados; sin embargo, son de amplia utilización y especialmente la miel ha demostrado grandes beneficios en la reparación de heridas por quemaduras.
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Cierre de la herida
La elección del método de cierre dependerá del sitio, extensión, tiempo transcurrido desde la lesión y grado de contaminación.
Se considera cierre primario aquel realizado en forma inmediata. Este solo será posible en heridas no contaminadas y generalmente no es posible en heridas traumáticas. Solo heridas de menos de 6 horas de antigüedad y con contaminación mínima podrán a la larga cerrar en forma primaria; sin embargo, suele ser necesario el uso de drenajes para permitir la eliminación de exudados y/o permitir lavados posteriores.
El cierre retardado primario es necesario en aquellas heridas de más de
6 horas, con contaminación y daños a tejidos, pero cuya localización y cantidad de tejido viable permitirán un cierre posterior. En este caso, la herida recibirá desbridamiento quirúrgico y/o mecánico y cierra en forma primaria 3 a 5 días después de iniciado el tratamiento con el fin de asegurar tejido sano y viable al momento del cierre.
El cierre por segunda intención es aquel que se produce cuando el tejido de granulación y epitelización realizan el cierre por contracción de la herida.
En este caso, por lo general se forma una cicatriz y su tamaño dependerá del área y extensión de la herida. Las heridas en extremidades pueden requerir vendajes y evaluaciones posteriores con el fin de determinar si el cierre por segunda intención es una mejor opción que el cierre primario o el cierre secundario o tardío, que requerirá colgajos de piel o técnicas reconstructivas extensas.
El uso de desbridamiento mecánico mediante vendajes húmedo-secos durante días o semanas puede llevar a una contracción de la herida, facultando la aparición de tejido de granulación sano que permitirá un cierre por segunda intención o la alternativa de realizar un cierre tardío una vez que la herida ha disminuido su tamaño. Este tipo de cierre es generalmente recomendado en áreas donde existe suficiente piel viable alrededor capaz de promover una contracción y epitelización adecuada. De lo contrario, se generará una contracción incompleta con tejido de granulación con baja vascularización que no promoverá una cicatrización completa.
El cierre secundario o tardío es aquel en que se decide realizar una vez que el cierre por segunda intención falla o el resultado del cierre por segunda intención es estética o funcionalmente inadecuado.
En este caso, la cicatriz producto de la contracción, así como el tejido de granulación, deben ser eliminados del sitio de lesión con el fin de permitir un cierre primario de piel. Si este defecto se ubica en una zona en que la cantidad de la piel permite un cierre sin tensión, una vez eliminado el tejido cicatricial puede cerrarse la herida con sutura simple interrumpida o continua en el subcutáneo para eliminar espacios muertos y disminuir la tensión, mientras que la piel se aproxima con suturas simples interrumpidas.
En casos en que el defecto es extenso, el cierre primario no es posible y el cierre por segunda intención ha fallado, el uso de técnicas reconstructivas como colgajos o injerto de piel serán la alternativa para obtener el cierre necesario.
Uso de drenajes
Si se elige el cierre primario o primario retardado, es importante recordar que todas las heridas contaminadas deben tener un sistema de drenaje adecuado. En general, la herida abierta provee el mejor sistema de drenaje, por lo tanto, al momento de cerrar la herida y aun cuando se hayan realizado el desbridamiento y limpieza, se debe proveer un sistema de drenaje que permita la eliminación de fluidos y contaminantes desde ella. El uso de drenajes pasivos o activos dependerá de la localización de la herida, extensión y preferencia del cirujano.
Drenaje pasivo
Es aquel que usa gravedad según la posición del drenaje con el fin de facilitar la movilización del fluido. En caso de heridas contaminadas, el drenaje debe colocarse con un punto de entrada y otro de salida, lejos del área primaria de cierre y a través de piel viable. En general, el periodo que se mantiene un drenaje dependerá de la ubicación y extensión de la herida en cuestión; sin embargo, la recomendación general es de 3 a 5 días.
En áreas altamente contaminadas, la colocación de un drenaje Penrose permitirá además lavados posteriores que ayudarán en la eliminación de detritos y contaminantes.
Drenaje activo
Se considera un drenaje activo a aquel que posee un sistema de succión cerrado que elimina los fluidos y contaminantes hacia un sistema colector.
En general, se prefieren a los drenajes pasivos, ya que no poseen un sistema abierto que aumente el riesgo de contaminación externa hacia la herida. Existen numerosas alternativas disponibles en el comercio de sistemas de colección cerrados (Snyder Hemovac, Jackson Pratt). También puede fabricarse usando una mariposa unida a una jeringa con el fin de generar succión.
La aguja y mariposa se eliminan, el tubo se fenestra solo en la porción que quedará dentro de la herida a drenar y se conecta a una jeringa de 5, 10, 15 mL o mayor capacidad dependiendo del tamaño de la lesión y la cantidad de fluido a recolectar. El sistema se mantiene en su lugar mediante el uso de suturas a piel, tela en mariposa alrededor de la parte expuesta del tubo y sutura en bolsa tabaquera en el punto de salida del drenaje sin perforar el tubo. La jeringa se succiona hasta obtener presión negativa, manteniendo el émbolo en succión en forma permanente y debe drenarse con tanta frecuencia como sea necesaria. Al igual que los drenajes pasivos, la recomendación es mantener estos drenajes por alrededor de 3 a 5 días; sin embargo, su permanencia dependerá sobre todo de la cantidad de fluido recolectado desde el sitio de la lesión.
En general, sea cual sea el tipo de cierre seleccionado, el uso de una técnica quirúrgica adecuada será clave para obtener un cierre exitoso.
Imagen cortesía MVZ. Abiel Pérez Arrioja.
Los espacios muertos deben obliterarse usando suturas absorbibles del menor tamaño posible (3-0/4-0) con patrones de sutura simple interrumpido o simple continuo, pero con especial cuidado de no comprometer ningún lecho vascular. La piel puede aproximarse con suturas de avance escondidas en el subcutáneo para permitir menor tensión, mientras que el cierre de la piel propiamente se realiza con suturas simples interrumpidas, ya sea con suturas no absorbibles o absorbibles.
Vendajes
La utilización de vendajes no solo se recomienda con el fin de obtener desbridamiento mecánico, sino que su uso también es de gran utilidad para proveer compresión, sostén, aislamiento y evitar movimiento sobre las áreas de sutura, permitiendo una cicatrización más rápida. Su uso es altamente recomendado en heridas en extremidades para evitar edema, generar compresión, disminuir el riesgo de contaminación y principalmente mantener la estabilidad de los bordes de la herida.
En general, se utiliza una primera capa de contacto no adherente en vendajes protectores o de compresión que normalmente posee capacidad de absorción y de aislamiento, siendo adherente en los vendajes para desbridamiento húmedo-seco. Existen diferentes alternativas según sea el estado de cicatrización en que se encuentra la herida y la selección de la capa primaria debe realizarse de acuerdo con cada herida en particular.
Las vendas de tipo Telfa pad y Tegaderm son excelentes alternativas no adherentes. La capa secundaria es la responsable de proveer sostén a la capa primaria, así como absorber y almacenar fluido generado desde la herida, evitando el paso de este fluido hacia la capa terciaria. Los rollos de algodón o cast padding suelen usarse con excelentes resultados; sin embargo, se debe cuidar de que no exista contacto con la herida y que la capa primaria proteja el sitio para evitar la adherencia del algodón en la zona afectada. La capa terciaria es la responsable de proveer cierta compresión, mantener las otras capas en posición y sobre todo aislar el área desde el medio ambiente, disminuyendo el riesgo de contaminación y daño por contacto.
Imagen cortesía MVZ. Abiel Pérez Arrioja.
En general, el uso de Vet wrap, (rollos elásticos autoadherentes) provee excelente protección y compresión. Se debe tener especial cuidado en la tensión aplicada con el fin de no afectar la circulación del área, así como no generar zonas de edema producto de compresión excesiva.
Cuando la finalidad principal del vendaje es compresiva para evitar edema, seromas o disminuir espacios muertos, los vendajes Robert Jones son de gran utilidad; en ellos, una capa secundaria de mayor grosor se cubre con gasa elástica que proveerá mayor compresión y sostén.
La aplicación de vendajes puede ser difícil en las extremidades; el uso de tiras de tela para sostén y anclaje a la piel puede ser de gran utilidad. La aplicación de vendajes en zonas de difícil acceso y sujeción puede facilitarse mediante suturas de sujeción, como se explicó en el uso de vendajes de desbridamiento.
El uso de vendajes con presiones negativas (VAC: vacuum assisted closure) es común en medicina humana y puede ser de gran utilidad en ciertas heridas en pequeños animales, así como para la protección y sujeción de injertos. En general, dependiendo de la empresa productora, poseen una capa de espuma de poliuretano estéril que se aplica directamente sobre la herida, un sistema de tubos para succión unidos a la espuma que se conecta a una bomba que genera vacío una vez que el vendaje se ha terminado de aplicar y, por último, una cobertura plástica adhesiva que sella la espuma al área permitiendo vacío.
La cantidad de presión de succión a aplicar y la frecuencia (constante frente a intermitente) dependerán del área y tipo de herida donde está siendo utilizada y el resultado que se espera obtener. Por lo general no se utilizan más de 3 a 5 días. La espuma debe reemplazarse a diario y requiere de un desbridamiento quirúrgico inicial; debido a esto, en algunas ocasiones no son una real ventaja por sobre el uso de vendajes húmedo-secos, aún mas considerando el costo asociado con el equipo, la hospitalización y sedación necesarias para la supervisión y cambio de vendajes diarios. Pueden ser también traumáticos en zonas de baja vascularización donde la presión negativa generara un aporte sanguíneo aún menor.
Mordidas penetrantes
En general, las heridas por mordidas son penetrantes y contaminadas. Su extensión depende del tipo de interacción (perro grande frente a perro pequeño, gato frente a perro) y de la zona corporal donde se produjo la mordida. Los sitios más afectados suelen ser cabeza y cuello, tórax, abdomen, extremidades y zona perineal. Las heridas penetrantes deben exponerse para evaluar el tejido subcutáneo y grasa bajo la herida.
Imagen cortesía MVZ. Abiel Pérez Arrioja.
Esto puede hacerse con hoja de bisturí para remover el tejido inmediato alrededor de la herida punzante y una pinza hemostática para determinar la profundidad y trayecto del traumatismo.
Debido a la laxitud de la piel del gato y del perro, el subcutáneo se desprende fácilmente de la piel en mordeduras debido a la alta presión y fuerza durante el traumatismo, lo que por lo general, producirá comunicaciones entre las heridas punzantes. Si este es el caso y están relativamente adyacentes, se recomienda comunicar las zonas con bisturí con el fin de evaluar la viabilidad del tejido subcutáneo y piel entre las dos heridas punzantes, con especial cuidado de no comprometer los vasos subcutáneos que podrán ser vitales en la recuperación de áreas ya comprometidas.
Se recomienda la recolección de muestras para cultivo al momento de iniciar la exploración quirúrgica y antes de realizar algún tipo de lavado.
El lavado copioso y a presión permite la remoción de pelo, detritos, tejidos desvitalizado o cualquier otro material extraño desde la herida. Según sea la zona y extensión, el uso de drenajes pasivos y/o activos es obligado.
Las zonas axilares o enfisematosas requieren sistemas de succión y/o vacío para recolectar el aire y/o fluidos, así como posiblemente vendajes compresivos diarios para facilitar la recolección de fluidos y evitar seromas.
La gran mayoría de las heridas por mordedura se tratan en forma abierta. Solo en traumatismos menores sin daño subcutáneo de menos de 6 horas se puede considerar el cierre primario después del desbridamiento quirúrgico y la remoción del tejido cutáneo dañado.
Las heridas, según sea su extensión, deben evaluarse cada 24, 36 o 48 horas para determinar la viabilidad del tejido, colección en los drenajes y estado general de las áreas afectadas.
Las heridas por mordidas y/o punzantes en tórax y abdomen son complejas y su evaluación requerirá de métodos diagnósticos adicionales con el fin de evaluar la magnitud del traumatismo y la necesidad de una intervención quirúrgica mayor. Las radiografías de tórax y ultrasonido de abdomen son de gran utilidad para determinar daño a órganos, áreas de sangrado, pérdida de presión negativa, zonas de enfisema, etc.
Heridas que comprometen al tórax
Dependiendo del compromiso respiratorio del paciente, se puede realizar la toma inicial de radiografías. El área de lesión puede cubrirse con vendajes y ungüentos antibióticos locales para evitar mayor contaminación y riesgo de apertura del sitio de entrada al tórax durante la manipulación, que puede llevar a colapso pulmonar. Asimismo, el uso de ultrasonido para la evaluación del abdomen craneal debe realizarse tan pronto como sea posible.
Todo traumatismo punzante en el tórax en que la integridad de la pared costal, diafragma y/o costillas no puede establecerse con seguridad debe siempre explorarse bajo anestesia general con tubo endotraqueal y oxigenación disponible.
La exploración equivoca de una herida punzante con comunicación directa a la cavidad torácica puede llevar a colapso pulmonar si no se tiene la capacidad de ventilar al paciente.
Asimismo, los traumatismos punzantes de abdomen craneal pueden comprometer el diafragma y, si bien la apariencia externa parece no comprometer al tórax, la exploración de un traumatismo del abdomen craneal puede llevar a neumotórax con colapso pulmonar.
En caso de existir hemotórax o neumotórax de tensión, los sistemas de drenaje activo deben ser iniciados tan pronto como sea posible y deben ser mantenidos por 48 horas después de que ha cesado la colección de fluidos y/o aire. Si el sistema de drenaje sigue colectando después de 72 horas de iniciado el tratamiento, el área de traumatismo y la cavidad torácica deben ser reexploradas quirúrgicamente. Si la colección obtenida a través del drenaje es sangre y no se observa un patrón de disminución en la cantidad, se debe realizar una exploración quirúrgica profunda del área a la brevedad.
La toracocentesis es también una alternativa inicial para la colección de aire y/o fluidos desde la cavidad torácica; sin embargo, colecciones repetidas de la misma o mayor cantidad de fluidos y/o aire requerirán el uso de tubos de colección activa permanentes.
Durante la exploración quirúrgica deben estabilizarse fracturas costales, tórax inestable y controlar hemorragias activas. El uso de técnicas quirúrgicas y material/equipamientos adecuados necesarios para enfrentar traumatismos torácicos y abdominales severos es obligado y debe considerarse al momento de la exploración quirúrgica.
Heridas que comprometen al abdomen
Las heridas por mordeduras o punzantes en abdomen pueden parecer superficiales, sin embargo, aun con la pared abdominal intacta, el traumatismo directo punzante o indirecto por desgarro a órganos internos puede generar hemorragia intraabdominal de riesgo vital; la evaluación con radiografías (fluido o aire libre) y/o ultrasonido (fluido libre, ruptura de órganos) son de gran utilidad.
El abdomen debe depilarse y evaluarse en forma amplia y la preparación quirúrgica debe considerar la posibilidad de laparotomía. Si la herida penetra la pared abdominal, es altamente recomendable realizar una laparotomía exploratoria con el fin de asegurar la ausencia de traumatismo a órganos, hemorragias, daño diafragmático o la ruptura de órganos cavitados con riesgo de sepsis. Las heridas pequeñas pueden tratarse en forma local, sin embargo, las radiografías y el ultrasonido siguen siendo recomendables frente al riesgo de traumatismos ocultos.
Imagen cortesía MVZ. Abiel Pérez Arrioja.
Desguantado (degloving)
Estas heridas se denominan así debido a la remoción de la piel asociada con la porción distal de las extremidades. Generalmente se asocian con traumatismos de alta velocidad, contaminados y en que no suele haber suficiente piel para una reparación primaria. Una vez estabilizado el paciente, se deben tomar radiografías del miembro afectado con el fin de determinar posibles fracturas y establecer la necesidad de reparación quirúrgica para ellas.
En general, las heridas de piel deben recibir desbridamiento quirúrgico y mecánico mediante vendajes húmedos/secos y es altamente probable que requieran cierre primario retardado a través de injertos o colgajos de piel dependiendo de la extensión de la herida.
El desbridamiento quirúrgico debe ser cuidadoso; una aproximación agresiva puede ser perjudicial para la preservación de tejidos vitales en la función del miembro, es así como se recomienda el uso de vendajes húmedos y la reevaluación del sitio de la herida con el fin de determinar la viabilidad del tejido y la posibilidad de preservar tanto tejido vital como sea posible.
En muchas ocasiones, tejidos que parecen desvitalizados durante la evaluación inicial, después de 12 o 24 horas de vendajes húmedo/secos pueden recuperar la circulación y su conservación puede significar una gran diferencia en la recuperación de la funcionalidad del miembro.
La evaluación detallada del color, temperatura, capacidad de sangrado y tejidos comprometidos permitirán tomar una decisión más certera de la posible recuperación del tejido y del miembro. Asimismo, el dueño debe ser informado del proceso y tiempo de recuperación, uso de vendajes, tiempo de hospitalización con el fin de permitir una decisión informada y obtener la colaboración del dueño durante este largo proceso. El desbridamiento mecánico puede ser necesario por varios días y el cierre definitivo puede requerir varias cirugías reconstructivas, así como terapia física posterior.
Imagen MVZ. Luis H. Tello
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