AUTOR: Javier Del Ángel Caraza

Embajador IRIS para América Latina

Cada año en el mes de marzo se celebra el “Día Mundial del Riñón” o “Día de la Salud Renal” con el lema general Salud renal para todos, unido a otras frases que cambian cada año; por ejemplo, en el año 2022 fue ¡De la prevención a la detección con acceso igualitario al cuidado de la salud!; en el 2023 fue ¡Prepararse para lo inesperado, ayudando a los vulnerables! y este 2024 no será la excepción ya que el día jueves 14 de marzo se celebrará este día con la frase integra: Salud renal para todos – Promover el acceso equitativo a la atención y la practica óptima de los medicamentos (fig. 1).

El “Día de Mundial del Riñón” es parte de una campaña que fomenta la investigación sobre la enfermedad renal crónica, ya que el continuo y persistente desconocimiento sobre esta enfermedad es demostrable en todos los niveles de atención, por lo que para personal de salud se dirigió el lema: Aumentar el conocimiento para una mejor atención de la enfermedad renal.

La enfermedad renal crónica como importante problema en la salud pública

En algunas notas periodísticas se ha descrito que uno de cada diez adultos vive con enfermedad renal crónica (ERC) y se prevé que se convierta en la quinta causa más común de años de vida perdidos en el mundo para 2040. En México, la prevalencia de enfermedad renal es del 12%, con una tasa de 51 defunciones por cada 100 mil habitantes. Cabe considerar que en la mayoría de los casos la ERC se puede prevenir al ser consecuencia de hipertensión y diabetes mal controladas, así como de obesidad u otros padecimientos crónicos como enfermedades autoinmunes, infecciones, antecedentes congénitos, problemas obstructivos y daño farmacológico, en la mayoría de los casos de manera silenciosa.

De acuerdo con datos de la organización mundial World Kidney Day, los costos de diálisis y trasplante consumen de 2 a 3% del presupuesto anual de atención médica en países de altos ingresos, gastado en menos del 0.03 % de la población total de estos países. Mientras que, en los países de bajos y medianos ingresos, la mayoría de las personas con falla renal tienen acceso insuficiente a diálisis y trasplante de riñón, por lo que se incrementa la morbilidad y mortalidad de esta enfermedad.

La enfermedad renal crónica en los perros y gatos

Diferentes estudios realizados en Estados Unidos y Europa han descrito una prevalencia de ERC del 0.5 al 1% en los casos de los perros y del 1 al 4% en el caso de los gatos en la población general; pero se considera que esta prevalencia puede incrementarse considerablemente en relación con diferentes factores de riesgo presentes hasta en un 80%en la población. Por desgracia, en América Latina no existen datos como estos, así que no conocemos la problemática real de esta enfermedad en nuestras diferentes poblaciones de perros y gatos.

Mientras se realizan estudios en algunas de nuestras regiones que nos muestren la problemática real de la ERC en nuestros pacientes, los clínicos veterinarios debemos tener un cambio de actitud ante el abordaje de esta enfermedad.

¿Los conceptos planteados en el “Día Mundial del Riñón” podrían ser aplicados en la clínica de perros y gatos?

El lema Salud renal para todos pude ser aplicado a todas las especies, no solo al humano. De la prevención a la detección con acceso igualitario al cuidado de la salud, Prepararse para lo inesperado, ayudando a los vulnerables y Promover el acceso equitativo a la atención y la practica óptima de los medicamentos son los temas que giran en torno al riñón. Si en la medicina humana se promueven la prevención y diagnóstico temprano de la enfermedad en todos los estratos sociales, es porque es un problema grave y en base a lo descrito anteriormente, costoso. Cuando se trata de costo, no son tantas las personas que acceden a los protocolos de atención, lo que incrementa la mortalidad en las poblaciones. Lógicamente, esto es mucho más problemático en Medicina Veterinaria.

Planteamientos actuales en el abordaje diagnóstico de la ERC en perros y gatos

Tradicionalmente, el paciente con enfermedad renal es abordado con base en la presencia de signos clínicos; el problema estriba en que los signos clínicos son atribuidos a la falta de función o pérdida graves de las nefronas. Las nefronas son las unidades funcionales del riñón, cuya función principal es la homeostasis o equilibrio del organismo; como ejemplo de esto se incluyen la regulación de líquidos, electrolitos, ácidos, bases, algunos minerales y presión arterial, solo por mencionar algunos.

En el caso de la lesión renal aguda, quizá con un rápido abordaje diagnóstico y correcto control de la causa primaria (p. ej., deshidratación o anemia hemolítica), el paciente recupere su funcionamiento renal; sin embargo, en el paciente con ERC existe una pérdida permanente de las nefronas. De este modo, los signos clínicos relacionados con la ERC son atribuidos al síndrome urémico, un cuadro sistémico derivado de la pérdida de la función homeostática del riñón. Por lo tanto, en la ERC, a mayor cuadro clínico, mayor grado de pérdida de nefronas en los riñones y dado que las nefronas no se regeneran, esto resulta en un pobre pronóstico de sobrevida del paciente.

La Sociedad Internacional de Interés Renal (IRIS, por sus siglas en inglés, http://www.iris-kidney.com) se creó para avanzar en la comprensión científica de la enfermedad renal de perros y gatos. Su misión es ayudar a los clínicos veterinarios a diagnosticar, comprender y tratar mejor la enfermedad renal. Con el fin de lograr esta misión, el grupo investiga formas de diagnosticar con precisión los estadios tempranos de la ERC y de la lesión renal aguda, así como explorar nuevas terapias para estas enfermedades.

Uno de los principales objetivos de la organización es establecer un conjunto de directrices reconocidas internacionalmente sobre el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades renales en perros y gatos.

Conceptos básicos que comprender

  • La ERC en la mayoría de las ocasiones no es una enfermedad primaria, si no secundaria a diferentes factores de riesgo que detonaron la enfermedad (fig. 2), y que es crónica y progresiva.
  • Se consideran como factores de riesgo de susceptibilidad las características del paciente que se asocian con presentar ERC, como edad avanzada (>6 años), factores genéticos, reducción de la masa renal, insultos repetidos al riñón a lo largo del tiempo por diferentes patologías y factores geográficos. Los cambios estructurales del riñón detectados por estudios de imagen deben ser en este rubro.
  • Como factores de riesgo de inicio de enfermedad se incluyen patologías crónicas sistémicas no renales presentes comúnmente o ya controladas que detonaron un proceso de enfermedad permanente y progresivo en el riñón, como enfermedades cardiacas, hepáticas, inflamatorias, infecciosas, endocrinas, el uso por mucho tiempo de algunos fármacos con implicación en el funcionamiento renal y, finalmente, procesos urinarios obstructivos crónicos, como urolitos, inflamación o tumores.
  • Los factores de riesgo de susceptibilidad y de inicio de enfermedad comúnmente pueden genera proteinuria, hipertensión arterial o hiperfosfatemia y estos son considerados factores de progresión de la ERC, favoreciendo una pérdida más rápida de las nefronas funcionales presentes en el riñón enfermo.
  • La progresión de la ERC lleva a un estado avanzado de enfermedad sistémica en que se presentan anemia, hipoalbuminemia y otras alteraciones metabólicas graves, los cuales se conocen como factores de complicación o terminales asociados con un cuadro clínico más avanzado y un mayor riesgo de muerte.

Comprendiendo lo anterior, los factores de riesgo de susceptibilidad y de inicio de enfermedad presentes en un paciente se asocian con una mayor probabilidad de que el paciente desarrolle ERC. Así, la enfermedad inicia en asociación con estos factores de riesgo, pero no manifiesta signos clínicos porque inicialmente no es una enfermedad avanzada y el riñón es un órgano que tiene una reserva funcional importante, lo que implica que mantiene su función principal, que es la homeostasis del enfermo, hasta que la cantidad de nefronas ya no es suficiente para mantener esta función. La pérdida de nefronas es gradual -crónica y progresiva-, pero más rápida cuando se presentan los factores de progresión, como proteinuria, hipertensión arterial sistémica e hiperfosfatemia; inclusive en muchos casos estos factores aparecen antes que la azotemia.

Así que, si abordamos al paciente por factores de riesgo de susceptibilidad, de inicio de enfermedad o al encontrar los factores de progresión en lugar de por la presencia de signos clínicos, tenemos una mayor probabilidad de diagnosticar una ERC en etapas tempranas. Esta es la parte medular del protocolo diagnóstico: buscar factores de riesgo en lugar de signos clínicos.

Una vez que se detecta al paciente con factores de riesgo y hemodinámicamente estables, es importante evidenciar la ERC con pruebas de laboratorio, por lo que se debe de considerar lo siguiente:

  • Para la toma de muestras considere un ayuno de sólidos de 8 horas, sin retirar el agua.
  • Nunca olvidar tomar una muestra de orina del paciente, ya que es indispensable para clasificar el tipo de azotemia con la densidad urinaria. Se recomienda tomar primero la muestra de orina antes de la sangre.
  • Se mide la concentración sérica de creatinina y dimetil arginina simétrica (SDMA, por sus siglas en inglés) y de esta forma se evalúa de forma indirecta la tasa de filtración glomerular (TFG) del paciente, que es el índice de funcionamiento renal más aceptado por la comunidad médica mundial.
  • La azotemia de origen renal (elevación de la urea y creatinina y una densidad urinaria por debajo del punto crítico de 1.030 en perros y 1.035 en gatos) sugiere una pérdida importante de las nefronas funcionales, ya que sabemos que la creatinina sale de rango de referencia cuando se ha perdido más del 75% de las nefronas.
  • EL SDMA comúnmente sale del rango de referencia cuando se ha perdió el 40% de nefronas funcionales, por lo que es considerado un marcador de la TFG más precoz, a diferencia de la creatinina.
  • Con la orina, además de su análisis, es posible realizar la medición de la excreción de proteínas, que se hace con la razón de proteinuria-creatininuria (Pu:Cu), considerando un paciente como proteinúrico cuando el resultado es mayor a 0.4 en el gato o 0.5 en el perro.
  • Lógicamente, existen más parámetros que considerar en el perfil bioquímico, hemograma, análisis de orina, etc.
  • Además, es indispensable medir la presión arterial

Con lo anterior, tenemos información para evaluar el funcionamiento renal del paciente. Si presenta una azotemia renal, sugiere un mayor grado de enfermedad y la presencia de un SDMA elevado (>14 μg/dL) y/o proteinuria renal persistentes. Si no hay azotemia, sugiere una enfermedad renal más temprana, pero hay que tomar en cuenta las siguientes consideraciones (fig. 3):

  • En la evaluación inicial siempre medir el SDMA junto a la creatinina.
  • La proteinuria y el SDMA elevados pueden ser transitorios, así que es importante reevaluar estos analitos en un intervalo de 2 a 3 semanas para confirmar el hallazgo.
  • La creatinina proviene del metabolismo muscular, por lo que en el paciente caquéctico no es un buen marcador de la TFG.
  • El SDMA se pude alterar por otras causas, como una deshidratación (de aquí la importancia de medir la densidad urinaria) o la presencia de un linfosarcoma.
  • La proteinuria puede ser de origen prerenal o posrenal, así que es importante descartar otras patologías asociadas, como anemia hemolítica o infección bacteriana del tracto urinario.

La IRIS ha sugerido clasificar o estadificar el grado de ERC en cuatro estadios; siendo el 1 el inicial y el 4 el avanzado, pero esto se discutirá en otro artículo en el futuro.

Finalmente, sugiero que los Médicos Veterinarios hagamos lo que nos corresponde para nuestros pacientes caninos y felinos: Aumentar el conocimiento para una mejor atención de la enfermedad renal.

¡Salud renal para todos¡

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