Reporte de caso: mastocitoma esplénico en felino de 14 años de edad
AUTOR: María Fernanda Ávila Olivera / Gerardo Omar Escobar Cárdenas
Resumen
Los tumores de mastocitos (TM) representan 2 a 15% de todos los tumores en los gatos y se clasifican anatómicamente en formas dérmicos y viscerales. Los TM viscerales afectan con mayor frecuencia al bazo, representando el 15 a 26% de la enfermedad esplénica en gatos. El tracto alimentario es otro lugar común para los tumores viscerales, siendo los TM la tercera forma más común de neoplasia intestinal felina.
El diagnóstico de TM se puede lograr mediante evaluación citológica de muestra obtenida mediante punción y aspirado con aguja fina (PAAF) o bien evaluación histopatológica del tejido involucrado. El mastocitoma se encuentra clasificado como neoplasia de células redondas, las cuales presentan gránulos metacromáticos en el citoplasma. Para los tumores viscerales, la apariencia ecográfica del órgano afectado puede ser útil para guiar la aspiración con aguja fina para la citología. Un hallazgo frecuente en el TM visceral es la esplenomegalia; puede aparecer moteado, nodular o irregular y los ganglios linfáticos son a menudo hipoecoicos, deformes y agrandados, mientras que los intestinos afectados a menudo tienen una pérdida de capas de la pared. Por otro lado, la presencia de alteraciones hematológicas generales son anemia y trombocitopenia de moderada a severa.
La esplenectomía como tratamiento puede ser resolutiva. El pronóstico del TM visceral depende de la ubicación. Por lo general, los gatos con TM esplénico mantienen una buena calidad de vida con un tiempo de supervivencia considerable.
Palabras clave: mastocito, TM viscerales, gránulos metacromáticos, esplenomegalia, esplenectomía
Abstract
Mast cell tumors (MCTs) account for 2 to 15% of all tumors in cats and are anatomically classified into dermal and visceral forms. Visceral MCTs most often affect the spleen, accounting for 15 to 26% of splenic disease in cats. The food tract is another common site for visceral tumors, with MCTs being the third most common form of feline intestinal neoplasia.
Diagnosis of MCT can be achieved by cytological evaluation of a sample obtained by fine needle puncture (FNA) or histopathological evaluation of the affected tissue. The mast cell is classified as a round cell neoplasm that has metachromatic granules in the cytoplasm. For visceral tumors, the ultrasound appearance of the affected organ may be helpful in guiding fine needle aspiration for cytology. A common finding in visceral MCT is splenomegaly; it may appear mottled, nodular, or irregular, and lymph nodes are often hypoechoic, deformed, and enlarged, while the affected intestines often have a loss of wall layers. On the other hand, the presence of common hematological alterations include anemia and moderate to severe thrombocytopenia.
Splenectomy as a treatment can resolve the issue, the prognosis of visceral MCT depends on the location. Usually, cats with splenic MCT maintain a good quality of life with considerable survival time.
Keywords: mast cells, visceral MCT, metachromatic granules, splenomegaly, splenectomy
Introducción
Los mastocitomas (MC) o el tumor de mastocitos (TM) representa el tumor cutáneo más comúnmente encontrado en el perro, el segundo tumor cutáneo más común en el gato y la tercera neoplasia más frecuente en gatos después de los tumores de células linfoides y las neoplasias tejido mamario.1 Es comúnmente clasificado como una neoplasia de células redondas, agrupándose junto con el linfoma, tumor venéreo transmisible, histiocitoma y melanoma.2
Estos tumores son comúnmente clasificados de acuerdo con los órganos afectados, reconociéndose tres formas generales de tumores de mastocitos (TM): cutáneo, visceral y del sistema hematopoyético, que incluye el bazo, el hígado y la médula ósea. Rara vez se puede encontrar en pulmón; sin embargo, múltiples órganos pueden encontrarse afectados simultáneamente. A diferencia de los TM en el perro, que son sobre todo cutáneos o subcutáneos, el TM en el gato puede presentarse en tres formas distintas. Estas formas son el TM cutáneo, la enfermedad MC esplénica/visceral y TM intestinal.2 Los gatos de edad avanzada son los más afectados, observándose una mayor incidencia con un rango de edad entre 9 y 13 años. No se ha detectado predilección por raza o sexo.3-6
Los signos de enfermedad sistémica relacionados con el TM son vómito, hiporexia y pérdida de peso. La palpación abdominal por lo general revela un bazo y/o hígado marcadamente agrandados.1 Otros signos que se pueden presentar están relacionados con la liberación de mediadores de MC, como ulceración GI, hemorragia, choque hipovolémico y disnea. Los gatos con sospecha de TM esplénicos deben someterse a un abordaje que incluya una base de datos mínima, hemograma, química sanguínea, ultrasonido abdominal y radiografías.7
En la biometría hemática, la anemia es un hallazgo hematológico común, siendo menos probable que se observe eosinofilia. La química sanguínea puede tener cambios relacionados con la hipovolemia o no tener alteraciones significativas.3-6
La organomegalia durante la exploración física en abdomen craneal es un hallazgo común en este padecimiento.8 El diagnóstico de MC se puede lograr generalmente con una citología mediante la punción y aspirado con aguja fina (PAAF) de la masa u órgano afectado, al igual que la evaluación citológica del líquido torácico o abdominal.7
En este trabajo se presenta el caso de una gata con TM visceral nodular, su diagnóstico, tratamiento y evolución.
Historia clínica
Acude a consulta para su vacunación anual en las instalaciones de Clínica Veterinaria del Bosque una gata doméstica mexicana de pelo corto de 14 años, esterilizada (fig. 1).
- Antecedentes: hipotiroidismo diagnosticado hace 3 años bajo tratamiento con levotiroxina a una dosis de 30 μg/kg cada 24 horas.
Los propietarios informan que se encuentra de buen ánimo, comiendo y tomando agua de manera normal, orinando y defecando sin alteraciones, no ha presentado signos sugerentes de enfermedad.
- Examen físico: frecuencia cardiaca de 124 lpm y frecuencia respiratoria de 48 rpm.
- Temperatura: 38.7°C
- Condición corporal: 2.5/5
- Mucosas: ligeramente pálidas
- Presión arterial: 143/82
En la palpación abdominal se detecta una estructura firme en el abdomen craneal, abarcando aproximadamente el 50% de la cavidad.
Se realizan pruebas de laboratorio: biometría hemática (cuadro 1), en la que se detecta anemia macrocítica normocrómica moderada, neutropenia, eosinopenia y trombocitopenia marcada; y química sanguínea (cuadro 2) que revela hipocolesterolemia como único valor alterado. Finalmente, se realizó una prueba rápida SNAP (Idexx Laboratories) de enfermedades virales, con resultado negativo (cuadro 3).
Ultrasonido
Se realiza estudio ultrasonográfico de cavidad abdominal, en el que se observó abundante líquido libre en la mayoría de la cavidad abdominal. El bazo muestra pérdida de la ecogenicidad, bordes redondeados y nodulaciones difusas sobre todo en el cuerpo del mismo. El hígado muestra alteraciones principalmente en el lóbulo hepático derecho; no es posible ver el resto del órgano debido a la localización del bazo. El resto de los órganos abdominales presenta alteraciones (fig. 2).
Se decide realizar esplenectomía (fig. 3A). Durante el procedimiento quirúrgico se observó el lóbulo hepático derecho con bordes redondeados y con masas sugerentes a metástasis del bazo (fig. 3B). De igual manera, se observa un líquido serosanguinolento en la cavidad abdominal, se extrae por succión y se toma 1 mL para análisis de laboratorio.
Se hospitaliza a la paciente durante 2 días para manejo del dolor y evaluación posquirúrgica. Se administra meloxicam a 0.1 mg/kg, citrato de maropitant a 1 mg/kg, omeprazol a 1 mg/kg, cefovecina a 1 mg/kg y buprenorfina a 0.006 mg/kg.
Resultados de laboratorio
Histopatología
La pieza midió 17.5 cm de longitud, exhibió múltiples áreas blanquecinas que se disponían de manera multifocal y otras zonalmente extensivas, en especial en la región media; los bordes eran redondeados y el resto de la superficie esplénica de color rojo (fig. 4).
Descripción microscópica
Más de 80% del parénquima esplénico se encuentra reemplazado por células neoplásicas redondas, organizadas en mantos densos de manera difusa y sostenidas por un fino estroma de tejido conectivo fibrovascular. Las células redondas presentan moderado citoplasma finamente granular y otras de citoplasma vacuolado, con un núcleo oval ligeramente excéntrico con cromatina fina granular y un nucléolo evidente (fig. 5). Exhiben moderada anisocitosis y anisocariosis. Se cuentan 0 a 1 mitosis por campo a 40x. La región capsular se observa marcadamente engrosada y de manera difusa por abundante tejido conectivo fibroso, con ocasionales cúmulos de hemosiderófagos y hemosiderina libre, intercalado entre el parénquima se observan ocasionales megacariocitos. No hay células en los bordes quirúrgicos ni evidencia de permeación vascular.
Análisis de líquido
Fondo claro con abundante celularidad de tipo eritrocitaria; no se observan leucocitos o células de otra estirpe. Mediante refractometría se determinan el valor de proteínas de 4.5 g/L, determinando un trasudado modificado con elevado nivel de proteínas.
Resultados de imagen
Ecocardiograma
Interpretación
- Derecha
- Al estudio en Doppler color y espectral se observa insuficiencia de la valva tricúspide (con velocidad de regurgitación de 3.1 m/s, equivalente a un gradiente de presión de 38.5 mmHg), lo cual sugiere hipertensión pulmonar (fig. 6).
- La valva pulmonar está sin alteraciones.
- Las venas hepáticas sin alteraciones.
- Izquierda
- Al estudio en Doppler color y espectral se observa la valva mitral y la valva aórtica está sin alteraciones.
- El AI/Ao se encuentra normal.
- Sístole
- GSI y GPVI están normales. DVI está aumentado por disfunción sistólica (fig. 7).
- Diástole
- Modo M
- GSI y GPVI aumentado por hipertrofia (fig. 8).
- Modo B (4 cámaras)
- GSId: 0.49 cm GPVId: 0.57 cm
- Flujo transmitral. Onda E: 90.1 cm/s. Onda A: 36.7 cm/s.
- Relación E/A: 2.46
- IVRT: 65 ms
- Doppler tisular de la pared libre de VI: E ́: 7.19 cm/s.
- Relación E/E ́: 12.5
Diagnóstico
- Hallazgos ecocardiográficos sugerentes de disfunción sistólica.
- Hipertensión pulmonar que pudiera no ser cardiogénica.
Discusión
Como se mencionó antes, las lesiones cutáneas de mastocitoma son típicamente benignas; sin embargo, la presentación esplénica e intestinal a menudo se asocia con un mal pronóstico debido a la capacidad de invasión y alta frecuencia de metástasis local y distante asociada con estos tipos de tumores, denominándose entonces mastocitosis sistémica.4 Los pacientes que padecen la presentación visceral pueden mostrar signos de enfermedad sistémica como son letargo, anorexia, pérdida de peso y vómitos esporádicos; si hay derrame pleural, puede ser evidente disnea. Los signos clínicos asociados con los MC se derivan del efecto de la desgranulación de los mastocitos y la subsecuente liberación de sustancias vasoactivas, incluyendo histamina, heparina y enzimas proteolíticas, dando por efecto ulceración gastrointestinal, choque hipotensivo y disnea.5 De acuerdo con Liska,8 el vómito como signo frecuente puede atribuirse al desplazamiento de las vísceras abdominales consecuencia de la esplenomegalia, en orden descendente los seis diferenciales más frecuentes a considerar para esplenomegalia en el gato son MC, linfosarcoma, enfermedad mieloproliferativa, bazo accesorio, hemangiosarcoma y esplenitis.10
La etiología del TM felina se desconoce a la fecha y no parece estar relacionada con la infección viral como en el caso del virus de leucemia felina (ViLeF) donde linfocitos B o T malignizados expresan en su membrana un antígeno llamado FOCMA (Feline Oncornavirus Cell Membrane Antigen), una proteína que al ser extraña provoca que el gato desarrolle anticuerpos anti-FOCMA;11 sin embargo, se comienza a demostrar que los TM felinos también poseen mutaciones activadoras somáticas en c-kit. En un estudio, 42 de 62 (67%) de TM cutáneo y esplénico/visceral tenían mutaciones c-kit que estaban presentes principalmente en los exones 8 (28/62) y 9 (15/62); ambos codifican el quinto dominio de inmunoglobulina de KIT. Al igual que las mutaciones del dominio de yuxtamembrana canina, estas mutaciones felinas inducen la activación independiente del ligando de KIT, que puede ser inhibida por imatinib in vitro para el futuro tratamiento contra TM.7
La anemia es un signo frecuente que se ha identificado entre el 14 y el 70% de los casos y la detección de mastocitosis circulando en sangre periférica (mastocitemia) en un 15 a 27% de los casos. De acuerdo con Allan et. al.,3 sugiere que los mecanismos que desarrollan la anemia pueden ser las pérdidas crónicas por úlcera gastrointestinal, hiperesplenismo y anemia secundaria a inflamación crónica. Durante el hiperesplenismo, el bazo puede eliminar estas células mediante uno de tres mecanismos; en primer lugar, por un mayor secuestro esplénico; en segundo lugar, por una mayor producción de anticuerpos que recubren las células sanguíneas haciéndolas vulnerables a la funciones de los macrófagos esplénicos; y en tercer lugar, por endocitosis de los eritrocitos por los mastocitos con eritrofagocitosis.12
En un informe de 43 gatos con TM esplénicos, el 90% tenía un perfil de coagulación anormal, aunque esto no parecía tener importancia clínica. La esplenectomía es el tratamiento de elección para los gatos con TM del bazo, incluso si otros órganos están afectados. En un informe sobre mastocitoma esplénico felino,7 se notificó anemia secundaria a eritrocitosis por mastocitos neoplásicos en un gato con TM cutáneos y viscerales simultáneos. La anemia se resolvió con esplenectomía, confirmando el origen paraneoplásico del hematocrito bajo.3
La evaluación física comúnmente revela una organomegalia en el abdomen craneal que se confirma con ultrasonografía. Es posible realizar una punción con aguja fina ecoguiada que muestra un infiltrado hipercelular de células con forma redonda dispuestas individualmente. Se observa un abundante citoplasma pálido con numerosas células gruesas y gránulos morados redondos a finos que a menudo se ven en todo el fondo. Los núcleos son redondos o ligeramente ovalados, pudiendo no ser visibles debido a la alta presencia de gránulos cubriéndolos parcial o totalmente.13
Los datos de la necropsia en 30 gatos con TM esplénico revelaron la diseminación en los siguientes órganos: hígado (90%), GL visceral (73%), médula ósea (40%), pulmón (20%) e intestino (17%). En un informe clínico de 43 gatos con TC esplénico, el 23% tenía compromiso de médula ósea y hasta un tercio de los casos tienen derrames peritoneales y pleurales ricos en eosinófilos y MC, principalmente en casos desarrollando con síndrome paraneoplásico.1,4
Los derrames peritoneales y pleurales eosinofílicos, junto con una eosinofilia periférica, también se han documentado como un síndrome paraneoplásico asociado con la enfermedad visceral de mastocitos en un gato. Otras causas de eosinofilia en gatos incluyen parasitismo, enfermedad alérgica, síndrome hipereosinofílico y leucemia eosinofílica. Por lo tanto, no se debe presumir que la eosinofilia es secundaria a un TM hasta que se hayan excluido otras causas.1
La apariencia ecográfica alterada del órgano afectado puede orientar a realizar un aspirado ecoguiado para evaluación citológica. El bazo felino puede aparecer moteado, nodular o irregular, y los ganglios linfáticos son a menudo hipoecoicos, deformes y agrandados.7 Se requiere precaución al aspirar los TM viscerales sospechosos, ya que puede ocurrir la degradación de los mastocitos, con consecuencias fatales.1
El TM representa el diferencial más común para la enfermedad esplénica en gatos, representando el 15% de las presentaciones en una serie de 455 especímenes patológicos.1 Otros diagnósticos diferenciales frecuentes de esplenomegalia en el gato incluyen linfoma, enfermedad mieloproliferativa, bazo accesorio, hemangiosarcoma, nódulos hiperplásicos y esplenitis. Existen dos presentaciones macroscópicas que se pueden encontrar en el bazo con TM: forma lisa difusa y forma nodular menos usual.
Los mastocitos en felinos suelen contener gránulos metacromáticos más pequeños que los que se ven en otras especies. Estos gránulos se tiñen de azul con Giemsa y púrpura con azul toluidina.4 Al igual que en el perro, los gránulos contienen sustancias vasoactivas como heparina e histamina. Los MC felinos también tienen capacidad fagocítica y pueden endocitar eritrocitos tanto en modelos experimentales como en muestras clínicas, favoreciendo así el desarrollo de anemia de manera crónica.1 Las complicaciones asociadas con la desgranulación de TM incluyen trastornos de coagulación, ulceración GI y reacciones anafilactoides. El aumento en el número de mastocitos circulantes puede indicar la progresión de la enfermedad.1,7
Para el TM esplénico se recomienda la esplenectomía como tratamiento primario aun cuando se pueda observar invasión de mastocitos en otros órganos dando tiempos de vida posquirúrgica que van desde 8 a 38 meses.5,6 Un estudio retrospectivo6 que consideró 64 casos de gatos con mastocitoma esplénico con un promedio de edad de 13 años evaluó la diferencia estadística entre cuatro grupos de pacientes: grupo A, esplenectomía; grupo B, esplenectomía y quimioterapia; grupo C, únicamente quimioterapia; y grupo D, solo cuidados sintomáticos. Los resultados determinaron que aquellos que recibían esplenectomía en su tratamiento tienen una mayor expectativa de vida, con un rango de supervivencia de entre 11 y 19 meses. Por otro lado, no se determinó una diferencia significativa en el tiempo de vida entre el grupo que recibió esplenectomía como único tratamiento y quienes reciben esplenectomía y quimioterapia. Algunos protocolos quimioterapéuticos para el TM incluyen vinblastina, lomustina, clorambucilo, esteroides e inhibidores de tirosina quinasa para pacientes con presentación sistémica de mastocitoma; sin embargo, la efectividad se mantiene desconocida.6
El pronóstico para gatos con TM viscerales depende de la ubicación. Aquellos con TM esplénico pueden disfrutar de supervivencia a largo plazo con esplenectomía sola. Los TM intestinales llevan mal pronóstico, ya que la metástasis es común.14 Seis semanas después de la esplenectomía, se repitió la biometría hemática (cuadro 1), observándose que la anemia mejoró hasta encontrarse en valores normales. Actualmente la paciente se encuentra en remisión por 130 días desde el día de la cirugía.5
Conclusión
De acuerdo con los reportes, el paciente se encontraba en el rango de edad promedio para desarrollar la enfermedad. La historia clínica no mostraba signos de enfermedad sistémica; sin embargo, la evaluación física y ultrasonografía fue concordante con dichos reportes. Si bien los signos clínicos del paciente con mastocitoma esplénico pueden ser muy inespecíficos o bien estar ausentes como en el caso presentado, un examen físico de rutina puede dar evidencia de alteraciones en abdomen, sugiriendo el uso de pruebas complementarias como ultrasonido para confirmar dicha alteración, así como biometría hemática junto con química sanguínea para evidenciar las posibles afectaciones en otros órganos. La esplenectomía mostró ser resolutiva dando un pronóstico favorable.
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