Rabdomiosarcoma alveolar orbitario con metástasis a sistema nervioso en un perro doméstico. Reporte de caso

AUTOR: Erick Fernando Ramos Plazaola, Joaquín Arturo Quiroz Mercado 

Resumen

Se presenta el caso clínico de una hembra canina de 2 años con una masa orbitaria de rápido crecimiento, inicialmente diagnosticada erróneamente como hamartoma y luego como linfoma. Tras análisis citológicos, histopatológicos e inmunohistoquímicos, se confirmó un rabdomiosarcoma alveolar poco diferenciado. El tratamiento incluyó exenteración y crioterapia, pero la paciente desarrolló signos neurológicos y falleció. La necropsia reveló metástasis al encéfalo, explicando la evolución clínica. El caso resalta la importancia de considerar este tipo de tumor dentro de los diagnósticos diferenciales en animales jóvenes con masas orbitarias, su comportamiento agresivo y la necesidad de estudios de imagen avanzada para una correcta estadificación. Además, enfatiza el papel crucial de la inmunohistoquímica para el diagnóstico definitivo en neoplasias con morfología ambigua.

Palabras clave: rabdomiosarcoma alveolar, metástasis cerebral, inmunohistoquímica, tumor orbitario, perro joven.

Abstract

We present the clinical case of a 2-year-old female dog with a rapidly growing orbital mass. Initially, this mass was misdiagnosed as a hamartoma and later as lymphoma. However, after conducting cytological, histopathological, and immunohistochemical analyses, a diagnosis of poorly differentiated alveolar rhabdomyosarcoma was confirmed. Treatment involved exenteration and cryotherapy, but the patient subsequently developed neurological signs and ultimately passed away. A necropsy revealed metastasis to the brain, which explained the clinical progression of the disease. This case underscores the importance of considering such tumors in the differential diagnosis of young animals with orbital masses, as well as their aggressive nature. It highlights the necessity for advanced imaging studies to ensure accurate staging and emphasizes the critical role of immunohistochemistry in achieving a definitive diagnosis for neoplasms with ambiguous morphology.

Keywords: alveolar rhabdomyosarcoma, brain metastasis, immunohistochemistry, orbital tumor, young dog.

Introducción

El rabdomiosarcoma es un tipo de sarcoma de tejido blando poco frecuente visto en una amplia variedad de especies, incluyendo humanos, perros, bovinos, leones marinos y aves. En medicina humana, este tipo de sarcoma constituye la neoplasia más común diagnosticada en la población pediátrica, mientras que su incidencia en adultos es baja; este patrón parece replicarse en pacientes veterinarios. Se caracteriza por presentar diversos grados de diferenciación hacia músculo estriado y puede originarse a partir de células madre musculares o mesenquimatosas. Este tumor puede desarrollarse en cualquier localización anatómica. En caninos, se han reportado casos en lengua, cavidad oral, órbita ocular, corazón y sistema genitourinario.1

Caso clínico

Se recibió en consulta en el Hospital Veterinario de Especialidades de la UNAM a un perro doméstico, hembra entera de raza chihuahueño de 2 años de edad, la cual contaba con medicina preventiva vigente al momento de la consulta. Su dieta era a base de alimento comercial. Convivía con un congénere y no contaba con historia de enfermedades previas. 

Acudió a consulta debido a que 3 semanas antes (día 21 de evolución), el propietario notó el tercer párpado del ojo derecho de coloración roja y con aumento de volumen. Acudió con un MVZ externo, quien administró cuatro inyecciones de dexametasona y antimicrobiano no referido junto con furosemida a dosis no referidas; sin embargo, no hubo mejoría con este tratamiento y el tercer párpado continuó aumentando de tamaño. Acudió con un segundo MVZ externo, quien realizó un estudio radiográfico de cráneo sin calidad diagnóstica y le comentó al propietario que no se encontraron alteraciones óseas. Este mismo MVZ realizó una biopsia del tercer párpado ingresando aparentemente por la piel del párpado inferior, obteniendo un diagnóstico de hamartoma de colágeno. En el momento de la consulta, el propietario no refirió signos de dolor y comentó que la paciente ya no recibía ningún tratamiento y se encontraba comiendo, bebiendo agua y defecando sin alteraciones. 

Se realizó un examen físico general, en el cual no se reportaron alteraciones. En el examen oftalmológico realizado (figs. 1 y 2), a la evaluación neurooftalmológica se encontraron la respuesta de amenaza y los reflejos positivos y sin alteraciones en ambos ojos, a excepción del reflejo palpebral del ojo derecho, el cual era incompleto por la exoftalmia que ocasionaba el aumento de volumen del tercer párpado. A la evaluación con el biomicroscopio se encontró ausencia de pigmento en el tercer párpado de ambos ojos. En el ojo derecho se encontró tumefacción e hiperemia de la conjuntiva del tercer párpado, quemosis de la conjuntiva bulbar, lagoftalmía por exoftalmia y estrabismo lateral, así como un punto de sutura absorbible en la piel ventral al párpado inferior. No se encontraron alteraciones en el ojo izquierdo. Se realizó la prueba de Schirmer que resultó en 14 mm/min en el ojo derecho y 16 mm/min en el ojo izquierdo. La prueba de fluoresceína fue positiva en la región central de la córnea del ojo derecho, asociada con una úlcera corneal secundaria a queratitis por exposición (fig. 3). 

Figura 1. Aspecto clínico inicial. A, Asimetría facial. B, Estrabismo lateral y exoftalmia.

Figura 2. Evaluación de reflejo pupilar directo positivo. 

Figura 3. Tinción de fluoresceína positiva en el ojo derecho.

Los diagnósticos diferenciales considerados para el aumento de volumen en el tercer párpado fueron quiste lagrimal, absceso preseptal en el tercer párpado asociado con un cuerpo extraño, conjuntivitis secundaria a presencia de cuerpo extraño y, por la edad de la paciente, lo último considerado fue carcinoma de células escamosas. Para la baja producción de lágrima del ojo derecho se consideró queratoconjuntivitis seca cuantitativa por predisposición racial.

Se inició el abordaje diagnóstico con perfil sanguíneo y urianálisis, en los cuales no se encontraron alteraciones. Se realizó un ultrasonido oftálmico (fig. 4), en el cual se observó el aumento de volumen con ecogenicidad mixta de aproximadamente 2.50 × 1.89 cm, lo cual ocasionó síndrome de compartimiento orbitario asociado con la compresión del globo ocular por el efecto de masa. Se realizó punción con aguja fina y citología, de la cual se obtendría resultado en 48 horas. Valorando la posibilidad de un absceso, se inició tratamiento con amoxicilina y ácido clavulánico a 20 mg/kg vía oral dos veces por día, meloxicam a 0.1 mg/kg vía oral una vez al día, condroitín sulfato y hialuronato de sodio en el ojo derecho tres veces al día, neomicina, polimixina B, gramicidina en el ojo derecho tres veces al día y diclofenaco en el ojo derecho dos veces al día. Se agendó una consulta de seguimiento en 72 horas para valorar la respuesta al tratamiento médico, también esperando el resultado de la citología. Dependiendo de este resultado, se valoraría agendar una revisión de la zona afectada bajo sedación y probable biopsia incisional. 

Figura 4. Ultrasonido oftálmico reflejando una masa de ecogenicidad mixta (A), con síndrome de compartimiento orbitario (B). 

En la revisión a las 72 horas (día 24 de evolución) (fig. 5), el propietario indicó que la paciente no presentaba alteraciones en casa; sin embargo, notó aumento de tamaño del tercer párpado. Para este momento se recibió el resultado citológico describiendo como resultado un sarcoma histiocítico. Considerando este resultado, se realizó un estudio radiográfico de campos pulmonares en el cual no se observaron signos de metástasis (fig. 6). Se propuso realizar una tomografía computarizada de la masa orbitaria para valorar su extensión y así poder elaborar un plan quirúrgico; sin embargo, por restricción económica de los propietarios, esto no fue posible. Se añadió dorzolamida en el ojo derecho dos veces al día por el síndrome de compartimiento orbitario y se agendó cirugía valorando la opción de realizar el retiro quirúrgico del tercer párpado, enucleación o exenteración dependiendo de la extensión de la masa.

Figura 5. Aspecto clínico a las 72 horas posteriores a la primera consulta, con aumento considerable de tamaño de la masa causando mayor asimetría facial (A), exoftalmia y estrabismo (B). 

Figura 6. Estudio radiográfico de campos pulmonares sin evidencia de metástasis.

Cinco días después (día 29 de evolución) se realizó el procedimiento quirúrgico (figs. 7 y 8). Durante la cirugía, se documentó que la masa se extendía hasta la zona retrobulbar y se encontraba adherida al nervio óptico, por lo que el procedimiento de elección fue la exenteración. Posterior al retiro de la masa se aplicaron dos ciclos de crioterapia sobre toda la superficie orbitaria. La paciente se dio de alta a las 48 horas posquirúrgicas (día 31 de evolución) (fig. 9); en este momento se encontraba ingiriendo alimento y sin signos aparentes de dolor, con presencia de ligero edema en la zona posquirúrgica. Se indicó administrar cefalexina a 22 mg/kg vía oral cada 12 horas, meloxicam a 0.1 mg/kg vía oral cada 24 horas y gabapentina a 10 mg/kg vía oral cada 8 horas.

Cinco días posteriores a su alta médica, el propietario se comunicó al hospital comentando que la paciente presentaba movimientos corporales y posiciones anormales del cuello, así como respiración rápida. Acudió con un MVZ externo, quien le comentó que podría tratarse de bronconeumonía por aspiración; administró furosemida en múltiples ocasiones durante la noche y el propietario reportó mejoría con este manejo. Al día siguiente acudió a revisión al HVE UNAM. En este momento, los principales diagnósticos considerados fueron dolor y probable metástasis pulmonar. Se hospitalizó a la paciente y se inició terapia con buprenorfina a 6 µg/kg vía intravenosa cada 8 horas y manitol a 0.5 g/kg vía intravenosa como dosis única; se continuó con meloxicam y gabapentina.

Se realizó nuevamente un estudio radiográfico de campos pulmonares, en el cual no se reportaron alteraciones, por lo que se descartó la bronconeumonía por aspiración reportada por el médico externo, así como la posibilidad de metástasis pulmonar (fig. 10). También se realizó un estudio radiográfico de cráneo, en el cual no se reportaron alteraciones (fig. 11). Para este momento se recibió el resultado histopatológico, en el cual se reportó linfoma de células grandes. La paciente se dio de alta a las 48 horas (día 38 de evolución) y no presentó signos clínicos nuevamente hasta las 72 horas posteriores (día 41 de evolución), los cuales fueron movimientos masticatorios repetitivos que se asociaron con convulsiones focales (fig. 12). El propietario decidió acudir nuevamente a consulta y la paciente falleció en el trayecto al hospital. 

Figura 7. A, Aspecto previo al inicio de la cirugía. B, Cantotomía lateral. C, Disección de la masa.

Figura 8. Posterior a la disección de la masa, se evidenció que esta se extendía hasta el espacio retrobulbar e invadía el nervio óptico (A). La pupila se observó midriática posterior a la transección del nervio óptico (B y C). 

Figura 9. Aspecto posquirúrgico con presencia de ligero edema.

Figura 10. Segundo estudio radiográfico de campos pulmonares

Figura 11. Estudio radiográfico de cráneo sin alteraciones.

Figura 12. Signos clínicos neurológicos en casa. Presencia de opistótonos y espasticidad de miembros torácicos. 

Debido a que se obtuvo un diagnóstico citológico de sarcoma histiocítico y posteriormente un diagnóstico histopatológico de linfoma de células grandes, se realizó inmunohistoquímica, la cual fue positiva a desmina en 50% de las células neoplásicas. Esto cambió el diagnóstico a un rabdomiosarcoma alveolar poco diferenciado. 

Ya que no se contaba con tomografía computarizada como parte de la estadificación, los signos clínicos eran inespecíficos y la paciente presentó muerte súbita. Esto se asoció con probable metástasis al sistema nervioso. Se realizó necropsia (fig. 13) para confirmar estas teorías y se reportó invasión al nervio óptico y metástasis al encéfalo, con atrofia de masa encefálica asociada con el efecto de masa. Ya teniendo este resultado, se pudo realizar la asociación completa de signos clínicos. 

Figura 13. Encéfalo posterior a la necropsia. Es evidente la presencia de neoplasia en la región frontal (A), con atrofia de la masa encefálica por efecto de masa (B). 

Revisión bibliográfica y discusión 

Histológicamente se han descrito cuatro subtipos de rabdomiosarcomas.2

  1. Embrionario: compuesto de células redondas y células miotubulares o rabdomioblastos.
  2. Botrioide: reportado en la vejiga de perros de talla grande, se considera como una variante del embrionario, compuesto de rabdomioblastos o células fusiformes diferenciadas con citoplasma estriado.
  3. Alveolar: compuesto por agregados de células pobremente diferenciadas inmersas en estroma fibrovascular.
  4. Pleomórfico: presenta morfología celular variable y citoplasma altamente eosinofílico. 

Como características del rabdomiosarcoma se menciona lo siguiente:2

  • Puede asemejarse al linfoma por su apariencia de células redondas.
  • Cuarenta por ciento de los rabdomiosarcomas reportados han ocurrido en perros jóvenes.

Existen dos marcadores inmunohistoquímicos considerados como marcadores de rabdomiosarcoma en humanos: 

  1. MyoD1: llamada proteína de determinación de mioblastos 1. Es la encargada de la diferenciación a mioblastos activando genes específicos de músculo.
  2. Miogenina: es una proteína regulatoria esencial para el desarrollo muscular. Induce la diferenciación de los mioblastos a miotubos multinucleados. 

La positividad de estos marcadores en un estudio inmunohistoquímico proporciona el diagnóstico de rabdomiosarcoma.2

Murakami et al.² reportaron el caso de un perro doméstico, macho castrado de 1 año y 3 meses de edad, que presentaba historia de epistaxis intermitente y estornudos por una masa maxilofacial. A este paciente se le realizó tomografía computarizada, en la cual se observó invasión de la órbita y de la cavidad nasal por esta masa, así como destrucción lítica del hueso maxilar derecho. Se realizó biopsia y citología de la masa, en la cual se reportaron células redondas de 5 a 25 micrómetros con citoplasma azul, asemejando células linfoides, por lo cual se diagnosticó como neoplasia maligna de células redondas. Posteriormente se realizó inmunohistoquímica para confirmar el diagnóstico, en la cual las células fueron negativas para marcadores de linfocitos (CD3, CD18, CD20, CD 79 alfa), negativas para citoqueratina (marcador de células epiteliales), melan A (marcador para melanocitos), cromogranina A (marcador de células neuroendócrinas) actina alfa de músculo liso y mioglobina, pero fueron positivas para vimentina (marcador de células mesenquimales), desmina, MyoD1 y miogenina, confirmando el diagnóstico de rabdomiosarcoma alveolar. El paciente recibió tratamiento con radioterapia y quimioterapia; sin embargo, falleció a los 100 días por metástasis pulmonar y en el encéfalo. 

Ferreira et al.3 reportaron el caso de un perro doméstico, bulldog francés, hembra entera de 10 meses de edad, que presentaba historia de sangrado bucal después de comer, edema en la región maxilar derecha y protrusión de la glándula del tercer párpado. Se realizó revisión de la cavidad oral bajo sedación, en la que se reportaron varios molares sueltos y una masa gingival, de la cual se realizó biopsia incisional. El paciente acudió a revisión 1 semana después, en la que se reportó que el tumor creció considerablemente. Se realizó tomografía computarizada, la cual mostró lisis del hueso frontal, cigomático, incisivo, maxilar, invasión de la cavidad nasal y órbita derecha con desplazamiento lateral del ojo, así como linfadenomegalia submandibular y retrofaríngea. Posterior a esto, se recibió el diagnóstico histopatológico, que resultó como melanoma. Se realizó inmunohistoquímica para confirmar el diagnóstico, en la cual las células fueron negativas para marcadores de linfocitos (CD3, CD20, CD79 alfa, CD18), negativas para marcador de melanocitos (melan A) y activas de músculo liso alfa, y positivas para desmina, mioglobina, miogenina y MyoD1, lo cual confirmó el diagnóstico de rabdomiosarcoma alveolar. Por el mal pronóstico se indujo eutanasia humanitaria.

Lee G et al.4 reportaron el caso de un perro doméstico de raza boxer, macho entero de 9 meses de edad que presentaba una masa dolorosa en el aspecto lateral de la cabeza y maxilar de rápido crecimiento. Se le realizó una tomografía computarizada en la que se reportó una masa de tejido blando centrada en el espacio retrobulbar derecho y arco cigomático, resultando en exoftalmia marcada, así como lisis del hueso cigomático, maxilar, palatino y linfadenomegalia submandibular derecha. Se realizó una citología, la cual fue inconclusa, pero se encontraron células que asemejaban linfocitos. El paciente falleció y se sometió a necropsia y análisis histopatológico. En la histopatología se reportaron células redondas y fusiformes. Se realizó inmunohistoquímica, en la cual las células fueron positivas a vimentina y desmina, e inmunonegativas a actina específica de músculo, melan A, PNL2, pancitoqueratina y S100; con esto se obtuvo el diagnóstico de rabdomiosarcoma alveolar.

En la literatura se reportan algunas características de esta neoplasia, que coinciden con la paciente de este caso clínico: 

  • Edad de presentación: se reporta que es una masa que ocurre frecuentemente en pacientes jóvenes; la paciente reportada en este caso clínico era de 2 años de edad.
  • Crecimiento rápido: se reporta que por la gran malignidad de esta neoplasia, el crecimiento es rápido. La masa reportada en la paciente de este caso clínico tuvo una evolución de 38 días, desde su aparición inicial hasta el fallecimiento de la paciente. 
  • Sitios de metástasis: se reporta que los sitios más frecuentes de metástasis son el encéfalo y los pulmones. En la paciente de este caso clínico se reportó metástasis en el encéfalo, lo cual fue la causa de muerte. 
  • Semejanza con otras células: se reporta que este tumor puede ser similar a neoplasias de células redondas. En los casos clínicos revisados, todos los tumores fueron diagnosticados primero como neoplasias de células redondas y posteriormente, con ayuda de la inmunohistoquímica, se confirmó el diagnóstico de rabdomiosarcoma. En este dato recae la importancia de siempre complementar con este estudio, ya que en la paciente de este caso clínico sucedió de la misma manera, obteniendo tres resultados morfológicos diferentes. 
  • Importancia de estudios de imagen avanzada: en todos los casos clínicos se realizó este estudio como parte de la estadificación con la intención de conocer la extensión de la neoplasia. En la paciente no se pudo realizar por restricción económica; sin embargo, hubiera sido un estudio muy valioso que hubiera aportado mucha información, incluyendo la metástasis al sistema nervioso. Debido a esto, siempre hay que considerarlo como parte del abordaje diagnóstico en neoplasias orbitarias. 

Conclusiones

El rabdomiosarcoma alveolar debe considerarse dentro de los diagnósticos diferenciales ante la presencia de masas orbitarias de crecimiento rápido en animales jóvenes. Se trata de un tumor maligno agresivo, con un alto potencial metastásico, especialmente hacia los pulmones y el cerebro. Por ello, resulta fundamental realizar una adecuada estadificación, que incluya estudios de imagen avanzada, antes de proceder con una intervención quirúrgica en casos de tumores orbitarios.

Referencias

  1. Snyder LA, Michael H. Alveolar rhabdomyosarcoma in a juvenile Labrador retriever: case report and literature review. Journal of the American Animal Hospital Association. 2011;47(6):443-446.
  2. Murakami M, Sakai H, Iwatani N, Asakura A, Hoshino Y, Mori T, Masegi T. Cytologic, histologic, and immunohistochemical features of maxillofacial alveolar rhabdomyosarcoma in a juvenile dog. Veterinary Clinical Pathology. 2010;39(1):113-118.
  3. Ferreira ML, Neto PDAO, Rousso Filho R, de Carvalho BG, Silva PC, da Costa VDR, Alzamora Filho F. Malignant Alveolar Neoplasm in a 10-Month-Old French Bulldog. Acta Scientiae Veterinariae. 2022;50.
  4. Lee GK, Bowal J, Beaulieu A, Iverson M, Jensen M, Mutsaers AJ, Wood RD. Pathology in practice: Alveolar rhabdomyosarcoma affecting the head of a young dog. Journal of the American Veterinary Medical Association. 2022. https://doi.org/10.2460/javma.21.01.0036
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