Diabetes mellitus en un gato doméstico de pelo corto. Presentación de un caso clínico
MVZ Gustavo Trejo Bautista1
MVZ Esp. MMVZ Octavio Mejía Ponce2
1Residencia-especialidad, Hospital Veterinario de Especialidades UNAM, Departamento de Medicina, Cirugía y Zootecnia para pequeñas especies, Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Universidad Nacional Autónoma de México
2Consultorio de Dermatología, Hospital Veterinario de Especialidades UNAM, Departamento de Medicina, Cirugía y Zootecnia para pequeñas especies, Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Universidad Nacional Autónoma de México
Se presentó a consulta en el Hospital Veterinario de Especialidades UNAM (HVE- UNAM) una paciente gato doméstico pelo corto, hembra esterilizada, de 1 año de edad.
La paciente tenía un esquema de medicina preventiva vigente. Habitaba en interior con otros animales de compañía (perros, conejos, gallos y peces) y se alimentaba con dieta comercial.
Tres semanas previas a la consulta en el HVE-UNAM hubo un diagnóstico positivo (con prueba de ELISA) de leucemia viral felina (LeVF). También se reportó disminución de peso los últimos 3 meses, hiporexia, poliuria y polidipsia; estas últimas sin tiempo de evolución definido.
Al examen físico general (EFG), se observó estado mental deprimido, condición corporal 2/5, deshidratación (6%), heces duras en colon (a la palpación abdominal), score muscular C, linfonodos poplíteos PNM bilateral, gingivitis, anisocoria, costras en plano nasal y eritema.
En el examen oftalmológico se encontró presión intraocular de 15 mmHg en ojo derecho y 17 mmHg en ojo izquierdo; anisocoria, nevo en la porción medial del iris (ojo izquierdo), zonas de adelgazamiento lineal (ojo derecho), así como hiperreflexia rodeada de zonas de hiporreflexia tapetal (ojo derecho). El diagnóstico correspondió a uveítis crónica bilateral secundaria a coriorretinitis antigua.
Se hospitalizó a la paciente para administrar terapia de líquidos con solución Hartmann, cisaprida (1.25 mg totales, vía oral, c/ 8 horas), macrogol (2 cucharadas cafeteras al día), buprenorfina (0.01 mg/kg, intravenosa, c/8 horas), amoxicilina/ácido clavulánico (22 mg/kg PO BID), hialuronato de sodio en ojo derecho dos veces al día y diclofenaco sódico en ojo izquierdo, dos veces al día. El alimento fue alto en fibra y, ese mismo día, se tomaron muestras para realización de análisis clínicos y, además, se realizó estudio radiográfico de abdomen.
En el hemograma se encontró incremento de sólidos totales y eritrocitosis relativa por hemoconcentración, además de linfopenia por efecto de glucocorticoides endógenos (cuadro 1).
| ANALITO | RESULTADOS | REFERENCIA | UNIDADES |
| Hematocrito | 0.47 | 0.27-0.45 | L/L |
| Hemoglobina | 167 | 80-150 | g/L |
| Eritrocitos | 11.3 | 5.0-10.0 | X1012 /L |
| VGM | 41 | 39-55 | fL |
| CGMH | 355 | 300-360 | g/L |
| Reticulocitos | – | <60 | X 109 /L |
| Plaquetas | 760 | 300-700 | X 109 /L |
| Sólidos totales | 100 | 60-80 | g/L |
| Leucocitos | 11.0 | 5.5-19.5 | X 109 /L |
| Diferencial | |||
| Neutrófilos | 9.3 | 2.5-12.5 | X 109 /L |
| Bandas | 0 | <0.3 | X 109 /L |
| Metamielocitos | 0 | 0 | X 109 /L |
| Mielocitos | 0 | 0 | X 109 /L |
| Linfocitos | 0.7 | 1.5-7.0 | X 109 /L |
| Monocitos | 0.5 | 0-0.8 | X 109 /L |
| Eosinófilos | 0.5 | 0-0.8 | X 109 /L |
| Basófilos | 0 | Raros | X 109 /L |
Cuadro 1. Hemograma, día 1.
En la bioquímica sanguínea hubo hiperglucemia y aumento del colesterol, con acidosis metabólica por ganancia de ácidos no volátiles. Dichos cambios se asociaron con diabetes mellitus. También hubo incremento de fosfatasa alcalina asociado con glucocorticoides endógenos; hiperproteinemia por hiperalbuminemia debido a hemoconcentración y seudohipercalcemia e hiperfosforemia por disminución en la filtración glomerular (cuadro 2).
| ANALITO | RESULTADO | UNIDADES | VALORES DE REFERENCIA |
| Glucosa | 23.0 | mmol/L | 3.8 – 7.9 |
| Urea | 10.3 | mmol/L | 4.1 – 10.8 |
| Creatinina | 95 | µmol/L | 56 – 176 |
| Colesterol | 6.71 | mmol/L | 1.78 – 3.87 |
| Bilirrubina total | 2.6 | µmol/L | 1.7 – 6.8 |
| Bilirrubina conjugada | 1.2 | µmol/L | 0 – 1.7 |
| Bilirrubina no conjugada | 1.4 | µmol/L | 0 – 1.5 |
| ALT | 46 | U/L | <72 |
| AST | 23 | U/L | <61 |
| FA | 132 | U/L | <107 |
| Amilasa | 781 | U/L | <1800 |
| CK | 115 | U/L | <277 |
| Proteínas totales | 88 | g/L | 59 – 81 |
| Albúmina | 41 | g/L | 26 – 38 |
| Globulinas | 47 | g/L | 29 – 47 |
| Relación A/G | 0.87 | – | 0.78 – 1.46 |
| Calcio | 2.86 | mmol/L | 2.05 – 2.76 |
| Fósforo | 2.10 | mmol/L | 0.96 – 1.96 |
| Relación Ca/P | 1.36 | mmol/L | |
| Potasio | 4.3 | mmol/L | 3.6-5.3 |
| Sodio | 154 | mmol/L | 143-158 |
| Cloro | 111 | mmol/L | 110-125 |
| Bicarbonato | 19 | mmol/L | 14-24 |
| Brecha aniónica | 28 | mmol/L | 10-27 |
| Dif. de iones fuertes | 43 | mmol/L | 30-40 |
| Osmolalidad | 329 | mOsm/kg | 290-330 |
| Triglicéridos | 1.2 | mmol/L | 0.6-1.2 |
Cuadro 2. Bioquímica, día 1.
El urianálisis mostró glucosuria por hiperglucemia, así como hematuria, leucosuria y bacteriuria asociadas con infección de vías urinarias (cuadro 3). Con base en ese resultado se tomó muestra de orina para realización de urocultivo.
| EXAMEN FÍSICO | EXAMEN MICROSCÓPICO | ||||
| Eritrocitos | 1-6 /campo (400x) | ||||
| Apariencia: | Turbio 1+ | Leucocitos | 7-20 /campo (400x) | ||
| Color: | Amarillo claro | ||||
| Densidad | 1.052 | ||||
| EXAMEN QUÍMICO | |||||
| Células epiteliales transitorias 0 – 3 campo (400x)Células epiteliales escamosas 0 – 1 campo (400x) | |||||
| pH | 5.5 | ||||
| Proteínas | 1.0 | g/L | |||
| Glucosa | 56 | mmol/L | |||
| Cetonas | Negativo | ||||
| Cilindros 0 / campo (100x) Cristales: – Bacterias: Bacilos 3+ Lípidos: -Otros: – | |||||
| Billirrubinas | Negativo | ||||
| Urobilinógeno | Normal | ||||
| Sangre/ hemoglobina | 250 | eri/µL | |||
Cuadro 3. Examen general de orina, día 1.
El estudio radiográfico de abdomen (proyecciones lateral izquierda, lateral derecha y ventrodorsal) fue sugerente de megacolon debido a que la relación de colon con el largo de la vértebra L5 fue mayor a 1.48 (fig. 1).
Figura 1. A y B, Estudio radiográfico de abdomen.
En el segundo día de hospitalización se inició tratamiento con insulina glargina (0.5 UI/kg, vía subcutánea, c/12 horas). Al tercer día, se recibió el resultado de la prueba de fructosamina, la cual fue compatible con diabetes mellitus (565 μmol/L; referencia: 219 – 347 μmol/L).
Al cuarto día se dio de alta hospitalaria, con el mismo enfoque terapéutico que se tuvo durante su hospitalización (insulina glargina, cisaprida, macrogol, amoxicilina/ácido clavulánico y dieta alta en fibra). Se dio indicación de medir glucemia y se realizó estudio radiográfico control de abdomen donde no se evidenció la presencia de coprostasis, debido a que la paciente defecó durante la hospitalización.
En el urocultivo se aisló Escherichia coli, sensible a cefalexina, nitrofurantoína y sulfametoxazol/trimetoprim, por lo que se sustituyó el antibiótico por cefalexina.
Al día 28 de la primera consulta, se revisó a la paciente. Los tutores realizaron varias mediciones de glucosa, las cuales mostraron un rango de 239 a 325 mg/dL, por lo cual se tomó la decisión de subir la dosis de insulina glargina a 0.75 UI/ kg, vía subcutánea, c/ 12 horas.
Una semana después, se realizó urocultivo control, el cual fue negativo. Posteriormente, a los 75 días, los tutores refirieron varias mediciones muy bajas, por lo que dejó de administrar insulina y se tomaron muestras de sangre para realizar análisis clínicos (cuadros 4, 5 y 6) y diagnóstico de ELISA LeVF/VIF. Es importante resaltar que la defecación se regularizó.
| ANALITO | RESULTADOS | REFERENCIA | UNIDADES |
| Hematocrito | 0.44 | 0.27-0.45 | L/L |
| Hemoglobina | 148 | 80-150 | g/L |
| Eritrocitos | 10.2 | 5.0-10.0 | X1012 /L |
| VGM | 43 | 39-55 | fL |
| CGMH | 336 | 300-360 | g/L |
| Reticulocitos | – | <60 | X 109 /L |
| Plaquetas | 416 | 300-700 | X 109 /L |
| Sólidos totales | 90 | 60-80 | g/L |
| Leucocitos | 6.8 | 5.5-19.5 | X 109 /L |
| Diferencial | |||
| Neutrófilos | 5.1 | 2.5-12.5 | X 109 /L |
| Bandas | 0 | <0.3 | X 109 /L |
| Metamielocitos | 0 | 0 | X 109 /L |
| Mielocitos | 0 | 0 | X 109 /L |
| Linfocitos | 1.0 | 1.5-7.0 | X 109 /L |
| Monocitos | 0.1 | 0-0.8 | X 109 /L |
| Eosinófilos | 0.5 | 0-0.8 | X 109 /L |
| Basófilos | 0.1 | Raros | X 109 /L |
Cuadro 4. Hemograma, día 75.
| ANALITO | RESULTADO | UNIDADES | VALORES DE REFERENCIA |
| Glucosa | 8.3 | mmol/L | 3.8 – 7.9 |
| Urea | 12.9 | mmol/L | 4.1 – 10.8 |
| Creatinina | 148 | µmol/L | 56 – 176 |
| Colesterol | 2.71 | mmol/L | 1.78 – 3.87 |
| Bilirrubina total | 1.9 | µmol/L | 1.7 – 6.8 |
| Bilirrubina conjugada | 0.7 | µmol/L | 0 – 1.7 |
| Bilirrubina no conjugada | 1.2 | µmol/L | 0 – 1.5 |
| ALT | 79 | U/L | <72 |
| AST | 17 | U/L | <61 |
| FA | 53 | U/L | <107 |
| Amilasa | 1490 | U/L | <1800 |
| CK | 200 | U/L | <277 |
| Proteínas totales | 77 | g/L | 59 – 81 |
| Albúmina | 33 | g/L | 26 – 38 |
| Globulinas | 44 | g/L | 29 – 47 |
| Relación A/G | 0.75 | – | 0.78 – 1.46 |
| Calcio | 2.42 | mmol/L | 2.05 – 2.76 |
| Fósforo | 2.18 | mmol/L | 0.96 – 1.96 |
| Relación Ca/P | 1.11 | mmol/L | |
| Potasio | 4.1 | mmol/L | 3.6-5.3 |
| Sodio | 148 | mmol/L | 143-158 |
| Cloro | 112 | mmol/L | 110-125 |
| Bicarbonato | 21 | mmol/L | 14-24 |
| Brecha aniónica | 19 | mmol/L | 10-27 |
| Dif. De iones fuertes | 36 | mmol/L | 30-40 |
| Osmolalidad | 305 | mOsm/kg | 290-330 |
| Triglicéridos | 0.3 | mmol/L | 0.6-1.2 |
Cuadro 5. Bioquímica, día 75.
| EXAMEN FÍSICO | EXAMEN MICROSCÓPICO | ||||
| Eritrocitos | 0-3 /campo (400x) | ||||
| Apariencia: | Turbio 1+ | Leucocitos | 0-1 /campo (400x) | ||
| Color: | Amarillo | ||||
| Densidad | 1.062 | ||||
| EXAMEN QUÍMICO | |||||
| Células epiteliales transitorias 0 campo (400x)Células epiteliales escamosas 0 campo (400x) | |||||
| pH | 6.0 | ||||
| Proteínas | 1.0 | g/L | |||
| Glucosa | 5.5 | mmol/L | |||
| Cetonas | Negativo | ||||
| Cilindros 0 / campo (100x) Cristales: – Bacterias: – Lípidos: 3+Otros: – | |||||
| Billirrubinas | 1+ | ||||
| Urobilinógeno | Normal | ||||
| Sangre/ hemoglobina | 25 | eri/µL | |||
Cuadro 6. Examen general de orina, día 75.
Las pruebas mostraron eritrocitosis relativa por hemoconcentración e incremento de solidos totales por deshidratación, así como linfopenia por glucocorticoides endógenos, hiperglucemia transitoria por estrés, hiperazotemia prerrenal por hemoconcentración e hiperfosforemia por disminución de la tasa de filtración glomerular; también glucosuria por hiperglucemia transitoria. La prueba de ELISA fue positiva a LeVF.
Hacia el día 95, la paciente se encontraba estable. Se volvieron a tomar muestras para realizar perfil integral (cuadros 7, 8 y 9). Aunque persistía la hipoglucemia, no se consideró significativa y se atribuyó a consumo in vitro. Es importante aclarar que, previo a la toma de muestra de orina, se administró glucosa por vía intravenosa, por lo que la glucosuria se asoció con dicha terapia.
| Hematocrito | 0.37 | 0.27-0.45 | L/L |
| Hemoglobina | 120 | 80-150 | g/L |
| Eritrocitos | 8.2 | 5.0-10.0 | X1012 /L |
| VGM | 45 | 39-55 | fL |
| CGMH | 324 | 300-360 | g/L |
| Reticulocitos | – | <60 | X 109 /L |
| Plaquetas | 424 | 300-700 | X 109 /L |
| Sólidos totales | 68 | 60-80 | g/L |
| Leucocitos | 7.3 | 5.5-19.5 | X 109 /L |
| Diferencial | |||
| Neutrófilos | 4.7 | 2.5-12.5 | X 109 /L |
| Bandas | 0 | <0.3 | X 109 /L |
| Metamielocitos | 0 | 0 | X 109 /L |
| Mielocitos | 0 | 0 | X 109 /L |
| Linfocitos | 2.2 | 1.5-7.0 | X 109 /L |
| Monocitos | 0.1 | 0-0.8 | X 109 /L |
| Eosinófilos | 0.3 | 0-0.8 | X 109 /L |
| Basófilos | 0 | Raros | X 109 /L |
Cuadro 7. Hemograma, día 95.
| Glucosa | 3.0 | mmol/L | 3.8 – 7.9 |
| Urea | 9.4 | mmol/L | 4.1 – 10.8 |
| Creatinina | 130 | µmol/L | 56 – 176 |
| Colesterol | 1.93 | mmol/L | 1.78 – 3.87 |
| Bilirrubina total | 1.0 | µmol/L | 1.7 – 6.8 |
| Bilirrubina conjugada | 0.7 | µmol/L | 0 – 1.7 |
| Bilirrubina no conjugada | 0.3 | µmol/L | 0 – 1.5 |
| ALT | 82 | U/L | <72 |
| AST | 37 | U/L | <61 |
| FA | 36 | U/L | <107 |
| Amilasa | 1350 | U/L | <1800 |
| CK | 555 | U/L | <277 |
| Proteínas totales | 71 | g/L | 59 – 81 |
| Albúmina | 30 | g/L | 26 – 38 |
| Globulinas | 41 | g/L | 29 – 47 |
| Relación A/G | 0.73 | – | 0.78 – 1.46 |
| Calcio | 2.43 | mmol/L | 2.05 – 2.76 |
| Fósforo | 1.58 | mmol/L | 0.96 – 1.96 |
| Relación Ca/P | 1.54 | mmol/L | |
| Potasio | 4.0 | mmol/L | 3.6-5.3 |
| Sodio | 145 | mmol/L | 143-158 |
| Cloro | 122 | mmol/L | 110-125 |
| Bicarbonato | 26 | mmol/L | 14-24 |
| Brecha aniónica | 12 | mmol/L | 10-27 |
| Dif. de iones fuertes | 23 | mmol/L | 30-40 |
| Osmolalidad | 291 | mOsm/kg | 290-330 |
| Triglicéridos | 0.3 | mmol/L | 0.6-1.2 |
Cuadro 8. Bioquímica, día 95.
| Eritrocitos | 0 /campo (400x) | ||||
| Apariencia: | Transparente | Leucocitos | 0 /campo (400x) | ||
| Color: | Amarillo | ||||
| Densidad | >1.040 | ||||
| Examen químico | |||||
| Células epiteliales transitorias 0 – 1 campo (400x)Células epiteliales escamosas 0 – 1 campo (400x) | |||||
| pH | 6.0 | ||||
| Proteínas | 0.3 | g/L | |||
| Glucosa | 2.8 | mmol/L | |||
| Cetonas | Negativo | ||||
| Cilindros 0 / campo (100x) Cristales: – Bacterias: – Lípidos: 1+Otros: – | |||||
| Billirrubinas | Negativo | ||||
| Urobilinógeno | Normal | ||||
| Sangre/ hemoglobina | 0 | eri/µL | |||
Cuadro 9. Examen general de orina, día 95.
Tres meses después se mandó a casa con la indicación de mantener solamente en observación, ya que no presentaba anormalidad aparente.
Discusión
El objetivo del tratamiento es eliminar los signos clínicos asociados con la enfermedad (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso) mediante el control de la glucemia, con la finalidad de prevenir complicaciones y poder lograr la remisión.
En primer lugar, es importante la identificación y correcto manejo de enfermedades concomitantes, por ejemplo, infección de vías urinarias, hipertiroidismo, enfermedad renal crónica, pancreatitis, colangiohepatitis, neoplasias y acromegalia. Aunque no está bien establecido si la leucemia viral felina puede ser un factor que desencadene la presentación de la enfermedad, el hecho de que puede provocar distintos desórdenes en la respuesta inmunitaria lo hace un factor a considerar en el desarrollo de la enfermedad.
En el presente caso, la paciente presentaba infección de vías urinarias, la cual se diagnosticó y se trató oportunamente debido a que el urocultivo realizado después del tratamiento con terapia antimicrobiana fue negativo.
La bacteria encontrada en el urocultivo, Escherichia coli, es reportada como la bacteria más común en infección de vías urinarias. De acuerdo con Teichmann‐Knorrn, et al. y Puchot et al., del 8 al 13% de los casos de diabetes mellitus la presentan como como enfermedad concomitante.
Por otro lado, Gostelow et al., mencionan que la elección de la insulina de larga duración, como insulina glargina e insulina Detemir, tuvieron mayor porcentaje de remisiones en comparación con la insulina de acción intermedia. En esta paciente, desde el principio se administró insulina glargina, con la que se notó remisión 3 meses después de iniciar el tratamiento. Insulina glargina es una insulina análoga humana diseñada genéticamente que tiene acción hormonal idéntica a la insulina natural. La dosis inicial recomendada es de 0.25 UI/kg/BID en gatos con glucemias <20 mmol/L (360 mg/dL) y 0.5 UI/kg/BID en gatos con glucemias >20 mmol/L (360 mg/dL). La mayoría de los gatos requieren la administración de insulina dos veces al día, independientemente del tipo de insulina seleccionada.
Roomp y Rand analizaron un protocolo para mantener la euglucemia basado en alimentación ultrabaja en carbohidratos y el uso de insulina glargina por más de 10 semanas o hasta alcanzar la remisión, lo cual resultó efectivo en un 64% de los pacientes, a diferencia de aquellos en los que se había usado previamente insulina porcina; además, reportaron que la remisión de los pacientes es más probable cuando se comienza el tratamiento para el control de la glucemia dentro de los primeros 6 meses (en el presente caso, se administró tratamiento a la paciente al día siguiente de obtener los resultados del perfil integral).
Peterson y Eirmann también mencionan que la remisión clínica es más probable con una dieta baja en carbohidratos, lo cual no concuerda en el caso de nuestra paciente, debido a que la dieta que consumió durante el tratamiento contiene 36.8% contra el 12 a 14% que está reportado en la bibliografía. En este caso, lo que le pudo haber ayudado a la paciente es el alto contenido de fibra de este alimento, que nos permite controlar la glucemia.
Zini et al., reportan la hipercolesterolemia como factor pronóstico negativo de remisión, lo cual tampoco fue inconveniente en esta paciente, posiblemente porque se consiguió control temprano en la glucemia.
El estreñimiento que se identificó al inicio de su revisión pudo estar asociado con la deshidratación por la diabetes mellitus. Este padecimiento puede ser un factor de riesgo para desarrollar estreñimiento en algunos gatos (aproximadamente hasta el 5% de los casos de admisión hospitalaria, según un estudio de Benjamin y Drobatz, por lo que se debe dar la debida atención a la deficiencia hídrica y a los desbalances electrolíticos que conlleva.
Gottlieb et al., documentaron que aquellos pacientes que presentaron alteración en la tolerancia de la glucosa (glucemias >117 mg/dL 3 horas después de administrar bolo de glucosa 1 g/kg IV) tuvieron menor tiempo de remisión que aquellos que sí toleraron la administración de este medicamento. En el presente caso, no se realizó dicha prueba, lo que hubiera otorgado un parámetro sobre la probable evolución de la paciente.
Conclusión
Es importante detectar de manera temprana los signos asociados con diabetes mellitus, con el fin de poder diagnosticarla y administrar el tratamiento oportuno, manteniendo así la glucemia dentro de los valores permitidos y logrando la remisión de una manera más rápida.
También es prioritario identificar enfermedades concomitantes que en un momento dado impidan el correcto control de la glucemia. En la paciente de este artículo, el control sobre la infección de vías urinarias fue un factor que ayudó en ese sentido. Adicionalmente, una vez controlados los valores de glucosa, la paciente no volvió a presentar semiología asociada con el virus de leucemia viral felina.
Finalmente, un factor que contribuyó en gran medida a la remisión fue la colaboración de los propietarios, quienes siguieron las indicaciones en tiempo y forma, lo cual previno que la paciente se descompensara y pusiera en riesgo su vida, así como el hecho de continuar el abordaje como fue recomendado.
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