Ureteroneocistostomía bilateral secundaria a ligadura accidental en un perro doméstico. Reporte de caso y discusión de literatura

MVZ Marco Antonio Flores Quiroz

Médico Interno en programa de especialización HVE-UNAM

MVZ Esp. M en C Hortensia Corona Monjaras

Resumen

Perro doméstico de raza dachshund de pelo corto, hembra esterilizada de 1 año de edad, que se presentó al Hospital Veterinario de Especialidades de la Universidad Nacional Autónoma de México (HVE UNAM) por el área de tejidos blandos con historia de presentar anorexia, vómito y no haber defecado con 4 días de evolución. Por ello, acudieron con MVZ externo e indicó tratamiento con lactulosa y fármacos inyectables de los cuales no refirieron principio activo, dosis ni frecuencia. Posteriormente, la paciente presentó vómito y el propietario reportó que defecó; sin embargo, al no observar mejoría, acudieron con un segundo MVZ externo quien indicó realizar ecografía abdominal, en el cual se observó aparente dilatación ureteral bilateral, mayormente en el lado izquierdo y pelvis renal, sugerentes de hidrouréter con hidronefrosis izquierdos e hidrouréter derecho, por lo cual remitió a la paciente. Al recibir a la paciente y observar el estudio ecográfico, se tomó la decisión de realizar perfil integral, celiotomía exploratoria y posteriormente ureteroneocistostomía bilateral debido a la presencia de estenosis ureteral secundaria a ligadura accidental. En este trabajo se discute la incidencia, tratamiento y alternativas quirúrgicas.

Palabras clave: ureteroneocistostomía, estenosis uretral, ligadura accidental, celiotomía

Abstract

A 1-year-old spayed female short-haired dachshund was brought to the Veterinary Hospital of Specialties at the National Autonomous University of Mexico (HVE UNAM) due to issues in the soft tissue area. The dog had a history of anorexia, vomiting, and had not defecated for 4 days. Initially, the pet was treated by an external veterinarian who prescribed lactulose and injectable medications, but they did not provide details about the active ingredients, dosages, or frequency of administration. Afterward, the dog vomited again, but the owner reported that she had defecated. However, when no improvement was observed, they consulted a second external veterinarian. This veterinarian recommended an abdominal ultrasound, which revealed apparent bilateral ureteral dilation, predominantly on the left side, as well as dilation of the renal pelvis. This finding suggested hydroureter with left hydronephrosis and right hydroureter, and the veterinarian referred the patient for further care. Upon receiving the dog and reviewing the ultrasound results, our team decided to conduct a comprehensive profile, perform an exploratory celiotomy, and ultimately carry out a bilateral ureteroneocystostomy due to the presence of ureteral stricture resulting from accidental ligation. This paper discusses the incidence, treatment options, and surgical alternatives for this condition.

Keywords: ureteroneocystostomy, urethral stricture, accidental ligation, celiotomy

Introducción 

La incidencia de hidrouréter e hidronefrosis posterior a realizar un procedimiento electivo como la ovariohisterectomía es alta, pues puede generar alteraciones en la función y anatomía renal. Considerando que es un procedimiento realizado en pacientes previamente sanos, es una complicación quirúrgica que preocupa, ya que los puntos clave documentados para evitarlos son precisos, principalmente la falta de exposición de estructuras, desconocimiento anatómico, desconocimiento de la técnica y en algunos casos, la inexperiencia del cirujano.

En un estudio retrospectivo realizado por el Hospital Reina Madre para animales del Colegio Real de Veterinaria de la Universidad de Londres, Hatfield, Hertfordshire, se documentó que el 84% de los pacientes fueron sometidos al procedimiento de ovariohisterectomía electiva. De ellos, el 36.8% presentó lesión ureteral bilateral y del 100% de los pacientes en dicho estudio, al 47.3% se les realizó ureteroneocistostomía unilateral o bilateral como tratamiento quirúrgico para su resolución.

La presencia de la signología es variable y multifactorial, tomando siempre en cuenta si la lesión es unilateral o bilateral y si la obstrucción/estenosis ureteral es parcial o total, ya que se reportó que el 58% de los pacientes presentaron signología de manera inmediata, el 32% entre el día 1 al 16 y el 10% restante fue remitido, ya que se observaron complicaciones transquirúrgicas.

Los pacientes a los cuales de les realizó ureteroneocistostomía tuvieron una media de 476 días (de 91 a 1946 días) de seguimiento posquirúrgico, teniendo pacientes clasificados de la siguiente manera con sus respectivos porcentajes: 

  • Respuesta excelente: paciente clínicamente sano, sin azotemia (16%).
  • Respuesta buena: paciente clínicamente sano, con azotemia (6%).
  • Respuesta aceptable: paciente con signología, con o sin azotemia (0%).
  • Respuesta mala: pacientes que fallecieron durante el procedimiento o se les aplicó eutanasia a causa del daño renal y ureteral inicial.

Objetivo

Presentar el manejo quirúrgico de un paciente con estenosis ureteral bilateral secundaria a ligadura accidental, a la cual se le realizó ureteroneocistostomía bilateral. Discutir el criterio para la toma de decisiones y alternativas quirúrgicas en pacientes en los cuales no es posible realizar dicho procedimiento por complicaciones del mismo.

Descripción del caso clínico

Paciente perro doméstico raza dachshund, hembra esterilizada de 1 año de edad, la cual tienen desde que nació (fig. 1). Convive con tres congéneres más en casa, todos familia directa, con medicina preventiva vigente aplicada 5 meses previo a la consulta. Consume alimento comercial con carne de res hervida y zanahoria tres veces al día, ofreciendo ocasionalmente plátano y manzana. La paciente se presentó al HVE-UNAM por el área de tejidos blandos con historia de haber sido sometida a procedimiento electivo de ovariohisterectomía (OVH) 6 meses previo a la consulta y probable herniorrafia inguinal 3 meses previo a la consulta y presentar anorexia, vómito y no haber defecado con 4 días de evolución.

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Figura 1. Fotografía de la paciente.

Los propietarios acudieron en dos ocasiones con MVZ externo, realizando ecografía abdominal, en la cual se observó aparente dilatación ureteral bilateral, mayormente en el lado izquierdo, y pelvis renal sugerentes de hidrouréter con hidronefrosis izquierdos e hidrouréter derecho (fig. 2), remitiendo al paciente al HVE-UNAM.

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Figura 2. Imagen ecográfica de riñón izquierdo realizado por MVZ externo que evidencia hidronefrosis. 

Las alteraciones al examen físico fueron frecuencia cardiaca de 180 latidos por minuto, dolor abdominal y una estructura palpable en abdomen craneal izquierdo al momento de la consulta. Proporcionaron las imágenes de la ecografía abdominal mencionada anteriormente y se tomó la decisión de iniciar abordaje realizando perfil integral para posteriormente ingresar a celiotomía exploratoria, ya que la sospecha de estenosis ureteral era elevada y se debía determinar el origen para plantear tratamiento médico-quirúrgico.

Al hemograma se observó únicamente seudotrombocitopenia de 144 x 109/L, (200-600 x 109/L); en la bioquímica sanguínea se reportó hiperazotemia renal por urea de 49.6 mmol/L (2.1-7.9 mmol/L) y creatinina de 613 µmol/L (60-130 µmol/L), hiperamilasemia de 1,296 U/L (< 1110 U/L) e hiperfosforemia de 4.9 mmol/L (0.8-1.8 mmol/L) por disminución en la tasa de filtración glomerular, incremento en CK de 255 U/L (< 213 U/L), hipercalcemia de 3.0 mmol/L (2.17-2.94 mmol/L) por incremento en reabsorción renal y desequilibrio ácido-base mixto, compuesto por alcalosis metabólica hipoclorémica de 105 mmol/L (108-117 mmol/L) secundaria a pérdidas por vómito y acidosis metabólica por ganancia de tratos, fosfatos y lactato por brecha aniónica de 29 mmol/L (12-24 mmol/L) e hipobicarbonatemia de 16 mmo/L (17-25 mmlo/L) secundaria a pérdidas renales. En el urianálisis se observó isostenuria de 1.012, aciduria con pH de 5.0 secundaria a la acidosis metabólica y hematuria secundaria al método de muestreo.

Plan terapéutico 

Como tratamiento quirúrgico se realizó celiotomía exploratoria. Al ingreso a cavidad abdominal se identificó una estructura, la cual correspondía al riñón izquierdo con aumento de volumen y pérdida de la arquitectura normal, preservando únicamente normalidad en el polo craneal (fig. 3 y fig. 4). Por ello, se decidió conservar el riñón, optando por la realización de ureteroneocistostomía bilateral con técnica intravesical, abordando la luz de la vejiga con cistotomía ventral para posteriormente incidir en el hiato original para realizar disección del mismo. Se tunelizó de manera submucosa para poder aposicionar los uréteres en un neohiato en el ápice de la vejiga para evitar el reflujo de orina. El procedimiento de ureteroneocistostomía se realizó con sutura monofilamento absorbible de calibre 3-0, mientras la cistotomía fue realizada con sutura monofilamenteo absorbible de calibre 2-0, ambas con punta cónica no cortante. Este procedimiento se llevó a cabo de manera bilateral (fig. 5).

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Figura 3. Imagen de abordaje en línea media de celiotomía exploratoria donde se observa estructura asociada a riñón izquierdo con aumento de volumen y pérdida de la anatomía normal.

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Figura 4. Imagen donde se observa material extraño generando estenosis del tercio distal del uréter izquierdo, presencia de adherencia y fibrosis.

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Figura 5. Imagen donde se observa realizada la ureteroneocistostomía por técnica intravesical.

Durante el procedimiento se mantuvo a la paciente con sondeo retrógrado hasta el uréter izquierdo, esto para promover el flujo de orina mediante un drenaje activo y así evitar la dilatación ureteral secundaria a estasis urinaria. Posteriormente se realizó el cierre por capas de vejiga y de cavidad abdominal. 

La paciente se mantuvo hospitalizada con terapia antimicrobiana, antiácido gástrico, antiinflamatorio no esteroideo y analgésico opioide y 24 horas después, debido a su buena evolución, se otorgó el alta hospitalaria con indicaciones de mantener la terapéutica intrahospitalaria y cuidados de enfermería.

Evolución clínica del paciente

La paciente acudió a seguimiento en dos ocasiones ; se realizó consulta de seguimiento 17 días posterior al procedimiento quirúrgico. Se realizó nuevamente ecografía abdominal dirigida (fig. 6) y perfil integral, en el cual no se observaron alteraciones relevantes en el hemograma. Se observó reducción notoria de la hiperazotemia renal, obteniendo valores de urea de 21 mmol/L (2.1-7.9 mmol/L) y creatinina de 177 µmol/L (60-130 µmol/L), con persistencia del desequilibrio ácido-base mixto en menor proporción, debido a que el cloro era de 68 mmol/L (108- 117 mmol/L) y la brecha aniónica se encontraba en 26 mmol/L (12-24 mmol/L). En el urianálisis se observó hiperstenuria por debajo del punto de corte de 1.022 con presencia de hematuria de 250 eri/mcL y proteinuria 0.3 g/L secundarios al método de muestreo (cistocentésis). En la ecografía abdominal se observó una reducción sustancial de la dilatación de la pelvis renal del riñón izquierdo y persistencia de dilatación ureteral. Los propietarios reportaron en ese momento que la paciente se encontraba alerta y responsiva, comiendo, bebiendo, orinando y defecando sin alteraciones. Comentaron que la paciente se retiró la sonda urinaria 24 horas antes de la consulta de seguimiento, en la que no se observaron alteraciones asociadas con traumatismo ureteral, vesical o uretral.

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Figura 6. Imagen ecográfica del riñón izquierdo al día 11 de evolución.

Al día 174 de evolución se realizó nuevamente perfil integral control con MVZ externo, esto debido a que los propietarios informaron que la paciente presentaba nuevamente vómito y anorexia. Al hemograma se observó eritrocitosis relativa de 9.1 x 109/L (5.5-8.5 x 109/L) asociada con hemoconcentración secundaria a pérdidas por vómito, y neutrofilia de 14.8 x109/L (3.0-11.5 x109/L). En la bioquímica se observó hiperuremia de 8.2 mmol/L (2.1-7-9 mmol/L) e hiponatremia de 138 mml/L (141-152 mmol/L), ambas asociadas con hemoconcentración secundaria a pérdidas por vómito.

Posteriormente, los propietarios informaron que la paciente presentaba obstrucción intestinal, por lo cual fue sometida a procedimiento quirúrgico de celiotomía exploratoria, en la que el médico externo mencionó que presentaba necrosis de una porción importante de intestino delgado, decidiendo así aplicar eutanasia a la paciente.

Discusión clínica

El tratamiento quirúrgico con ureteroneocitostomía para pacientes con obstrucción ureteral en el último tercio del uréter es altamente efectivo y tiene altos índices de éxito, siendo del 80 al 95%; en el caso de nuestra paciente, la reimplantación de ambos uréteres fue exitosa, debido a la evolución observada mediante estudios de laboratorio control donde se evidenció la reducción de la hiperazotemia de origen renal, la corrección del desequilibrio ácido-base mixto y la disminución de la hidronefrosis, todo lo anterior secundario a la resolución de la obstrucción parcial bilateral que presentaba la paciente. Se ha documentado que la técnica extravesical tiene mayores ventajas sobre la intravesical debido a las complicaciones como edema intravesical, mayor riesgo de derrame de orina en cavidad abdominal, y mayor necrosis en el sitio de aposición, sin embargo, la técnica presenta dos limitantes en nuestro caso, ya que para realizarla es necesario instrumental especializado y equipo de microscopio quirúrgica, por ello se realizó la técnica intravesical obteniendo buenos resultados. 

La literatura reporta que se puede aplicar catéter tipo “doble J” para poder realizar la aposición y así evitar estenosar de manera accidental la luz del uréter, esto debido a que las dimensiones de los tejidos son muy pequeñas; sin embargo, está reportado en algunos artículos que el uso de este tipo de catéter no es primordial para realizar el procedimiento ni para evitar la estenosis posquirúrgica durante el periodo de contracción en la cicatrización ni resolución de hidronefrosis e hidrouréter. Inclusive se documentó que los pacientes a los cuales se les aplicaba este tipo de catéter se encontraban mayormente predispuestos a desarrollar infecciones de tracto urinario recurrente, considerando también los efectos adversos posibles ya conocidos, como mineralización del catéter, reacción adversa al material o migración del mismo, teniendo que realizar su retiro posteriormente.

Debido a estas complicaciones y en casos en los cuales los pacientes no sean candidatos a este procedimiento, considerando la porción y/o extensión ureteral comprometidos, se han descrito técnicas alternativas y de salvamento, tales como el tubo o colgajo de Boari, en su configuración convencional o modificada. Este consiste en realizar un colgajo de tejido vesical de espesor completo para compensar la pérdida de tejido ureteral y poder realizar en la porción distal del mismo una ureteroneocistostomía para conservar la estructura renal y preservar la funcionalidad. Esta misma técnica puede complementarse con descenso renal, el cual consiste en acceder al espacio retroperitoneal y desplazar la estructura renal hacia caudal para posteriormente fijarla aplicando sutura no absorbible de la cápsula renal al espacio retroperitoneal; sin embargo, esta última es muy riesgosa, ya que compromete altamente la vasculatura renal, la cual proviene directamente de la arteria aorta y se acompaña de un alto riesgo de hemorragia activa. 

Otra de las técnicas alternativas descritas es la aplicación de catéter tipo “doble J” por medio de cistotomía, ya sea por celiotomía o por abordaje laparoscópico. Esta técnica se encuentra mayormente descrita en felinos para el tratamiento de ureterolitos o nefrolitos y, como se comentó anteriormente, deben considerarse sus complicaciones.

La aplicación de SUB (subcutaneous ureteral bypass) se encuentra mayormente descrita en felinos, esto por las diferencias anatómicas en el canino, como el desplazamiento renal existente de manera normal en los felinos, lo cual ayuda a reducir la probabilidad de avulsión del sistema aplicado tanto en el polo caudal de los riñones como en la implantación vesical. Deben considerarse también las posibles complicaciones, las cuales son similares a las descritas en la aplicación de catéter tipo “doble J”

Conclusiones 

Las posibilidades de tratamiento quirúrgico en los pacientes que presentan estenosis ureteral, mayormente por ligadura accidental, como el caso de nuestro paciente, son amplias, tanto en técnicas como en posibilidades. Todas ellas se acompañan de altos índices de éxito, considerando sus complicaciones; sin embargo, no se debe desahuciar a los pacientes con compromiso de estructuras que no permitan realizar ureteroneocistostomía ni a los pacientes en los cuales se observe hidronefrosis e hidrouréter. Cada paciente debe ser evaluado de manera individual, considerando si la obstrucción es bilateral o unilateral, así como si es parcial o total. Este análisis debe relacionarse con el momento de presentación de los síntomas, la decisión de preservar estructuras, la técnica seleccionada y, en pacientes posquirúrgicos, la necesidad de realizar un segundo procedimiento.

Tanto el procedimiento de ureteroneocistostomía como el colgajo de Boari (convencional/modificado) cuentan con una tasa de éxito del 80 al 95% y del 81 al 88%, por lo cual deben ser considerados como las primeras opciones terapéuticas quirúrgicas antes de desahuciar al paciente o tomar la decisión de realizar ureteronefrectomía, esto para preservar las estructuras y conservar la funcionalidad renal en la medida de lo posible 

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