Infecciones dentales periodontales: su desarrollo y manejo clínico
MVZ Esp. Jesús Ramírez Reyes*
MVZ MMV Carmen León Hernández**
*Hospital Veterinario de Especialidades, UNAM
**Práctica Privada
Introducción
Las infecciones dentales y periodontales en perros y gatos son una de las principales causas de consulta en los servicios de odontología y estomatología de clínicas y hospitales veterinarios. Estas afecciones pueden presentarse en todas las razas y edades, variando en su gravedad y, en ciertos casos, requiriendo atención de urgencia. Se trata de situaciones clínicas que obligan a los tutores a solicitar atención para su mascota, generalmente por la halitosis ofensiva, la hiporexia o anorexia y seguramente también por el dolor que sufre el paciente, evidenciado este por alteraciones en su conducta o en sus hábitos alimenticios.
A diferencia de otras condiciones médicas, durante el curso de estas patologías se produce destrucción acelerada de los tejidos dentales y periodontales, lo que obliga a un diagnóstico y tratamiento precoz (fig. 1). A pesar de esto, el conocimiento disponible sobre estas condiciones sigue siendo limitado y la falta de datos suficientes dificulta el diseño de protocolos de acción pertinentes; por lo tanto, es imprescindible informarse sobre esta problemática. Así, el objetivo del presente trabajo es favorecer el reconocimiento de una condición con un posible inicio agudo y destrucción severa de los tejidos periodontales y probablemente dentales, pero que no obstante pudo haber tenido un desarrollo crónico de meses o años sin signos clínicos evidentes. Esto resulta en que muchos tutores, y también médicos veterinarios generalistas, subestimen esta patología. Nos referimos a los abscesos periodontales y periapicales (AP-P), coloquialmente llamados abscesos de la muela carnicera, por ser este órgano dentario en donde más se presentan (aunque no son exclusivos de este diente), afectando a los perros y a veces también a los gatos (fig. 2).
Figura 1. Destrucción de los tejidos dentales.
Figura 2. Fístula que drena a la altura del canto medial del ojo asociada con absceso periodontal-periapical en el cuarto premolar superior (muela carnicera).
Es importante hablar también del diagnóstico y el manejo médico o quirúrgico y de la identificación de factores asociados (clínicos o sistémicos) de estos procesos inflamatorios e infecciosos. Esto debe integrarse en la práctica médica en clínicas y hospitales, con el fin de identificar y tratar de manera oportuna no solo los abscesos, sino también las diversas infecciones odontogénicas y otros problemas bucales y dentales que son comunes en nuestros pacientes.
Abscesos periodontales-periapicales (AP-P)
Los AP-P se definen como lesiones agudas, pero que generalmente han sido crónicas, caracterizadas por la acumulación localizada de pus dentro de la pared gingival y bolsa periodontal, surco gingival y generalmente el periápice, y en muchos casos con compromiso del tejido pulpar por su estrecha comunicación apical con este y destrucción rápida de tejidos periodontales y pulpares, con el riesgo latente de compromiso sistémico (fig. 3).
Figura 3. Destrucción de los tejidos periodontales y pulpares.
Los AP-P comparten características que los diferencian poco de lesiones causadas por enfermedad periodontal o periodontitis de grado III o IV, que suelen provocar signos clínicos fácilmente detectables.
Presentación clínica
Los AP-P son frecuentes en perros de cualquier edad, pero más en maduros o viejos y a veces también en gatos. Se relacionan sobre todo con enfermedad periodontal o situaciones traumáticas como fracturas coronales, con o sin exposición de la pulpa, con pulpitis y pericementitis supurativa, así como con traumatismo del ápice de la raíz (impactación dental), entre otros.
Los AP-P agudos rara vez son diagnosticados a tiempo en perros y gatos. El paciente suele comenzar con una historia de resistencia a comer o posiblemente el tutor o dueño llegue a observar un aumento de volumen cercano al diente afectado, muchas veces fluctuante y que aparece y desaparece.
Con frecuencia, el tutor o dueño observará también escurrimiento de pus o sangre, o pelo apelmazado a nivel del canto medial del ojo; esto quiere decir que el problema ya se extendió al hueso, lo que causa signos visibles de absceso y, obviamente, también dolor (fig. 4). En otros casos, posiblemente el tutor o dueño no se dé cuenta del problema, porque hay veces que el absceso fistuliza hacia el vestíbulo y el animal se estará tragando constantemente el pus.
Figura 4. Signos visibles de absceso.
En los casos crónicos hay inflamación del tejido gingival que rodea al diente afectado y dolor a la exploración debido a la destrucción del hueso cortical, pudiendo presentarse en varios dientes. En la muela carnicera inicia como una ligera inflamación del carrillo que posteriormente se abre al exterior, secretando exudado sanguinopurulento que, aun tratado a nivel local y con medicamentos antibacterianos por vía parenteral, no cede o manifiesta una falsa mejoría que no resuelve el problema. Así, el absceso está representado por la presencia de un orificio en la cara lateral del maxilar a nivel vestibular o entre la región inferior de la órbita, el agujero infraorbitario y la comisura labial, con secreción purulenta intermitente o permanente que algunas veces aglutina el pelo de la región y forma falsas costras, las cuales, al desprenderse, permiten apreciar el orificio de la fístula que tiende a persistir y no cicatrizar (fig. 4). En casos más severos, aunque poco frecuentes, los abscesos pueden drenar hacia el borde palpebral, la conjuntiva, hacia el espacio retrobulbar, por detrás del globo ocular o peor aún, directamente hacia la bóveda craneana y en dientes inferiores hacia el cuello e incluso el mediastino. En cualquiera de los casos, el tutor o dueño llegará a detectar el problema y es posible que entonces solicite ayuda a su médico veterinario.
Los principales signos clínicos y lesiones detectables pueden incluir un abultamiento y enrojecimiento del tejido gingival, supuración, sangrado y dolor durante el sondaje o la presión digital, bolsas periodontales profundas y movilidad dental, extrusión del diente involucrado y sensibilidad dental a la percusión (fig. 5). También llega a observarse rinorrea unilateral con exudado purulento o sanguinopurulento cuando el absceso periodontal ha evolucionado a absceso periapical en caninos superiores o incisivos laterales, al igual que escurrimiento purulento o sanguinopurulento y pelo apelmazado en la cara a la altura del canto medial del ojo izquierdo o derecho, todo esto como resultado de la formación de un trayecto fistuloso y fístula provocados por la formación de un absceso periodontal que evolucionó a absceso periapical en alguna de las raíces del cuarto premolar superior o del primer molar superior.
Figura 5. Lesiones detectables en un AP-P.
Causas frecuentes
Diferentes factores etiológicos pueden explicar la aparición de AP-P, como son infecciones periodontales, necrosis pulpar, posterior a odontoxesis, posterior a cirugías, fracturas dentales, cuerpos extraños o alimento en surco gingival o furcas, traumatismo oclusal excesivo, perforación de la raíz durante la terapia endodóntica y ciertas anomalías anatómicas, como hipoplasia del esmalte (figs. 3, 6 y 7); sin embargo, la causa que se suele asociar con más frecuencia es la enfermedad periodontal (periodontitis), aunque como ya se mencionó, los abscesos pueden desarrollarse en sitios sin existencia previa de esta. Cuando un AP-P ocurre en un sitio saludable, se asocia con historia de traumatismos o hábitos nocivos; sin embargo, por lo general un AP-P se desarrolla en una bolsa periodontal preexistente, por ejemplo, en pacientes con periodontitis no tratada o después de raspado y alisado radicular o terapia antimicrobiana sistémica, o por factores locales sistémicos que hacen que el paciente este predispuesto a este problema.
Figura 6. Factor etiológico de AP-P.
Figura 7. Factor etiológico de AP-P.
Fisiopatología
El AP-P comienza con la invasión bacteriana y la obstrucción de la salida de una bolsa periodontal, un traumatismo o un cuerpo extraño en el tejido gingival, surco gingival, espacios interdentales, remoción incompleta de cálculos dentales, etc.; que llevan a un proceso inflamatorio que atrae neutrófilos y otras células y activa la liberación de citocinas, generando la destrucción de tejido conectivo, encapsulamiento de la infección bacteriana y producción del pus. Si el proceso de defensa no controla la infección bacteriana o no se elimina la causa, se produce desgranulación, necrosis y mayor flujo de neutrófilos, lo que provoca la formación de más pus que, si no drena, formará un absceso; una vez formado, este dependerá de la virulencia de las bacterias. A diferencia de un proceso crónico, se resolverá solo o, si no se trata rápido, evolucionará a un absceso periapical con sus potenciales consecuencias por cambios en la microflora periodontal y disminución de la resistencia del hospedero.
En el caso de la muela carnicera, el tejido gingival pierde resistencia por la inflamación, las bacterias penetran y forman un absceso en el alveolo, lo cual produce osteítis. Si la infección progresa hacia apical, llega al seno maxilar, busca la zona de menor resistencia, lesiona la pared ósea y busca salir por la piel. Se forma una fístula por la infección de uno o más de los alveolos del cuarto premolar o primer premolar superiores, cuyas raíces están en íntima relación con la parte inferior del seno maxilar, encontrando el lugar de menor resistencia en la pared lateral superior del propio seno, perforando el hueso y posteriormente la piel. En este punto, el padecimiento ya es crónico y puede persistir en forma indefinida o producir celulitis o infección de los tejidos circunvecinos con mayor destrucción del tejido óseo y epitelial.
Cuando la lesión es muy vieja, puede producir mayor destrucción e incluso exposición del seno maxilar y probables complicaciones sistémicas.
Factores de riesgo asociados con el desarrollo de los abscesos
El proceso inicia, entre otras causas, por la acumulación de sarro alrededor de la corona del diente, lo cual produce gingivitis crónica. Esta acumulación se debe a falta de higiene o cuidados pertinentes en casa y a una alimentación incorrecta, especialmente cuando se suministran alimentos que requieren masticación para ser deglutidos, como los llamados húmedos o en trozo. El perro o gato los muerden triturándolos, y buena parte se adhiere alrededor de los dientes o se acumula en espacios interdentales y surco gingival. Por tanto, estos actúan como material extraño que, al fermentar o descomponerse, irritan e inflaman los tejidos blandos, lo que disminuye su resistencia y favorece la penetración de gérmenes piógenos en los alveolos, formando abscesos periodontales que, si no se resuelven, pueden progresar a periapicales.
Es importante recordar que en México y otros países, los AP-P representan el segundo problema oral y dental más frecuente en los perros después de la enfermedad periodontal, y el cuarto problema más frecuente en la boca y dientes de los gatos después de la enfermedad periodontal, las gingivoestomatitis crónicas y la resorción odontoclástica del cuello de los dientes en esta especie.
De igual modo, debe recordarse que los AP-P provocan la destrucción rápida de los tejidos periodontales y periapicales, con un pronóstico negativo que puede conducir a la extracción dental además de severo daño regional a estructuras asociadas como huesos y tejidos blandos de la mandíbula, maxilar y premaxila.
Asimismo, no debe olvidarse que los AP-P pueden tener consecuencias sistémicas por diseminación de la infección por vía hematógena, respiratoria o digestiva, afectando los sistemas nervioso, cardiovascular y respiratorio, así como ojos, articulaciones hígado, riñones, etc., y todo esto por una mala tutoría, un mal diagnóstico, tratamientos erróneos o pacientes no tratados.
Evaluación y diagnóstico
La evaluación y el diagnóstico deben realizarse tras una interpretación exhaustiva de la queja principal del paciente, su historial médico y dental, así como el examen físico general, oral y dental, complementado con estudios radiográficos. La anamnesis deberá proporcionar información detallada sobre tratamientos anteriores, hábitos alimenticios y comportamientos como morder objetos.
Es importante realizar una exploración dental adecuada y exhaustiva bajo anestesia general. Durante la exploración podrán observarse bolsas periodontales profundas con material purulento, decoloración dental, exposición de la pulpa dental, fracturas dentales, material extraño entre los dientes o surco gingival, cálculos dentales, etc. El drenaje purulento puede ocurrir durante el sondaje periodontal o de manera espontánea (figs. 3 y 5 a 7).
Los signos y lesiones más frecuentes en pacientes con AP-P son dolor, sensibilidad gingival, aumento local de volumen, supuración y sangrado al sondaje, movilidad dental, recesión gingival, pérdida ósea, halitosis ofensiva, sialorrea, cambios conductuales, cambio en hábitos alimenticios, hiporexia o anorexia, disminución en presión de la mordida y tallado de la cara. Asimismo, un AP-P provoca una saliva fétida y purulenta, lo que resulta en un aliento ofensivo. La resistencia para comer y el tejido gingival enrojecido y edematoso alrededor de un diente adolorido sugieren un AP-P, aun cuando el diente pueda parecer sano y no se vea supuración.
Los hallazgos extrabucales, si se presentan, se asocian con inflamación extrabucal, malestar general, linfadenopatía regional y tracto fistuloso que drena hacia la cara, borde palpebral, conjuntiva ocular, espacios interdentales, vestíbulo bucal, región sublingual o borde ventral de la mandíbula.
El diagnóstico diferencial se establece con enfermedad periodontal, cementoma, quistes periapicales, tumores primarios o lesiones metastásicas, granuloma piógeno, osteomielitis, granuloma eosinofílico y lesiones gingivales autoinfligidas, entre otros.
Con respecto al diagnóstico clínico, se puede tener una certeza aproximada de 75 a 90% cuando se evalúa al paciente de manera correcta y exhaustiva (fig. 8). Sin embargo, el diagnóstico solo se confirmará al 100% cuando se haya tomado una placa radiográfica.
Figura 8. Evaluación del paciente.
El diagnóstico radiográfico es de suma importancia y debe considerarse parte integral para la evaluación de la enfermedad. En la radiografía puede observarse el engrosamiento del ligamento periodontal, lisis alrededor del ápice de la raíz afectada, así como pérdida ósea si la lesión es crónica y hay osteomielitis (fig. 9). Para esto, el paciente se coloca en decúbito lateral derecho y se toma la proyección Lateral izquierda Ventral-Lateral derecha Dorsal Oblicua con boca abierta (LiV-LdDO). Esta proyección permite la visualización de los premolares y molares del maxilar derecho sin que exista sobreposición de las arcadas dentales. Se toma la proyección Lateral derecha Ventral-Lateral izquierda Dorsal Oblicua con boca abierta (LdV-LiDO) si se quiere revisar la arcada maxilar izquierda; se mantiene la boca abierta y se inclina el cráneo a 30 grados hacia una posición ventrodorsal.
Figura 9. Proyección radiográfica para el diagnóstico.
Tratamiento
Lastimosamente, el tratamiento consiste en la extracción del diente o dientes afectados, ya que cuando el paciente es presentado con el odontólogo veterinario, el proceso ya es crónico y las lesiones son excesivas o, en algunos casos, como los de origen traumático o no infecciosos, el tratamiento endodóntico será parte de la solución. En ambos, primero se prescribirán antisépticos orales a manera de enjuagues y antibióticos sistémicos de acuerdo con cada caso particular. Los antisépticos más usados suelen ser clorhexidina al 0.1 a 0.2%, yodo povidona al 3% y, a veces, peróxido de hidrógeno diluido, todos ellos para disminuir localmente la carga bacteriana.
El manejo de los abscesos apicales y endodónticos requiere de un drenaje prioritario. Esto se logra abriendo la corona del diente para eliminar la pulpa enferma, dañada o necrótica, permitiendo el drenaje del pus desde el absceso periapical y a través de los conductos radiculares y la cámara pulpar, lo que alivia la infección y la presión periapical que provoca dolor.
En los casos en que es factible, el diente se deja abierto por 1 semana, medicando a nivel local con una torunda de algodón empapada en formocresol, la cual se exprime por completo antes de colocarla para evitar mayor presión en el periápice. Una vez colocada, se procede a la obturación temporal del diente.
Posteriormente, si el diente es candidato para conservarse, se completa el tratamiento endodóntico (preparar, esterilizar y obturar los conductos y la cámara), pero en caso contrario o si no se dispone de los recursos necesarios para realizar dicho tratamiento, se procede a la extracción quirúrgica del diente. Por ejemplo, en caso de la extracción de un cuarto premolar superior o muela carnicera, se eleva el tejido gingival y se secciona la muela en dos o tres partes para que quede como dos o tres dientes individuales. Se utiliza un elevador dental para desgarrar el ligamento periodontal y una vez flojas las raíces, se sujetan y se extraen con fórceps de extracción, rotando gentilmente y tirando hacia coronal hasta que salga cada una. Una vez extraídas, los alveolos se curetean y limpian, permitiendo que sangren para formar un coágulo. Luego, se aplica medicación local utilizando una pasta alveolar con efectos hemostáticos, bactericidas y cicatrizantes, dejando la herida quirúrgica abierta sin suturar.
El tratamiento médico incluye enjuagues bucales y antibióticos como metronidazol, clindamicina, amoxicilina más ácido clavulánico y metronidazol más espiramicina. Estos ayudan a eliminar microorganismos gramnegativos y grampositivos, tanto aerobios como anaerobios.
Complicaciones y pronóstico
Los dientes con antecedentes de abscesos repetidos o recurrentes se consideran juntamente con otros hallazgos con un pronóstico reservado. Los AP-P tienen la posibilidad de propagar microorganismos a otras partes del cuerpo, lo que puede provocar bacteriemia, infección de la región orofacial, infecciones orbitarias, abscesos pulmonares, glomerulonefritis, daño a válvulas cardiacas, mediastinitis o abscesos cerebrales. Lo grave es que muchas de estas complicaciones no suelen considerarse en la práctica de la odontología veterinaria, por lo que debe ponérseles más atención.
Conclusiones
Los AP-P pueden tener diferentes causas y suelen destruir rápidamente los tejidos, afectando el pronóstico de los dientes y representando una de las razones más frecuentes de extracción dental durante los tratamientos periodontales. Constituyen una emergencia dental relativamente frecuente, pues se asocian con un grave compromiso sistémico debido a que las bacterias involucradas pueden causar mucho daño en otros sitios del cuerpo; por ello, el diagnóstico rápido y preciso y la terapia temprana son obligatorios. El tratamiento de la fase aguda debe basarse en el drenaje y desbridamiento y la consideración de una terapia antimicrobiana sistémica pertinente, pero cuando el proceso es crónico, recurrente o grave, la extracción puede ser la única alternativa válida y el tratamiento definitivo dependerá de cada caso en particular.
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