Osteopatía hipertrófica secundaria a sarcoma pulmonar en un perro. Reporte de caso

AUTOR: Arel Yahir Mata Olalde / Óscar Triano Doroteo

Resumen

Las neoplasias pulmonares presentan baja incidencia en los animales domésticos, encontrando el 30% de manera incidental durante exámenes de rutina. Los signos clínicos incluyen tos, disnea, letargo, hiporexia, intolerancia al ejercicio, pérdida de peso, fiebre, hemoptisis, hemotórax, neumotórax, derrame pleural y claudicación asociada con osteopatía hipertrófica (OH) o lesiones metastásicas. En este trabajo se presenta a un canino macho entero de raza bulldog inglés, el cual se presentó con historia de claudicación por aumento de volumen generalizado en los cuatro miembros y presencia de tos, motivo por el cual se realizó estudio radiográfico de miembros y tórax, evidenciando sobrecrecimiento óseo en huesos largos asociado con osteopatía hipertrófica relacionada con la presencia de una masa en lóbulo caudal derecho. Se realizó lobectomía pulmonar, que al estudio histopatológico reveló características asociadas con sarcoma pulmonar. Posterior al procedimiento el paciente dejó de mostrar dolor durante la marcha y se eliminó la presencia de tos. Se presentó una sobrevida de 261 días, siendo el fallecimiento por causas ajenas a la neoplasia.

Palabras clave: sarcoma pulmonar, neoplasia pulmonar. osteopatía hipertrófica, síndrome paraneoplásico

Abstract

Lung neoplasms have a low incidence in domestic animals, with 30% found incidentally during routine examinations. Clinical signs include cough, dyspnea, lethargy, hyporexia, exercise intolerance, weight loss, fever, hemoptysis, hemothorax, pneumothorax, pleural effusion, and claudication associated with hypertrophic osteopathy (HO) or metastatic lesions. In this case report, an intact male English bulldog presented with claudication due to generalized volume increase in all four limbs and a persistent cough. As a result, a radiographic study of the limbs and thorax was conducted, revealing excessive bone growth in the long bones and a mass in the right caudal lobe associated with hypertrophic osteopathy. Subsequently, a pulmonary lobectomy was performed, and the histopathological study confirmed the presence of characteristics consistent with pulmonary sarcoma. Following the procedure, the patient’s pain during walking resolved, and the coughing ceased. The dog survived for 261 days without showing any signs related to the neoplasia. Ultimately, the cause of death was unrelated to the lung neoplasm.

Introducción

Las neoplasias pulmonares representan menos del 1% de todas las neoplasias en perros y gatos. La edad de presentación en perros se reporta entre los 7.5 y 11 años,1,20 siendo las razas con mayor incidencia el bóxer, dóberman pinscher, pastor australiano, setter irlandés y el bernés de la montaña.1,2

Alrededor del 30% de las neoplasias pulmonares es detectado al momento de realizar exámenes de rutina en pacientes que no presentaban signos clínicos;1,14,16 se menciona que la mayoría de los pacientes no mostrará signos clínicos hasta que la neoplasia supere los 30 mm.6 Los signos clínicos que se presentan suelen ser inespecíficos e incluyen tos, disnea, letargo, hiporexia, intolerancia al ejercicio, pérdida de peso, fiebre, hemoptisis, hemotórax, neumotórax, derrame pleural y claudicación asociada con osteopatía hipertrófica (OH) o lesiones metastásicas.1,2,8,10 La diseminación de los tumores pulmonares puede darse por invasión local, vía hematógena o linfática.1

Las neoplasias pulmonares primarias más comunes son los cacinomas,10 reportándose con menor frecuencia el carcinoma de células escamosas, los sarcomas y los tumores anaplásicos. La localización más común es en el lóbulo caudal derecho.8 Los sarcomas pulmonares se consideran de presentación rara en animales, reportándose solo en el 3% de los casos de neoplasias según el trabajo de Stünzi 1974,22 mientras que McPhetrige et al. reportaron una incidencia del 5.9% en el 2022,10 por lo que no se ha descrito de manera adecuada el desarrollo biológico de los mismos, así como su pronóstico y tratamiento.

La OH es un síndrome que se caracteriza por la formación de nuevo periostio y dolor del tejido blando circundante, siendo en su mayoría de presentación bilateral.7 La presentación puede iniciar en la porción distal de los miembros (falanges, metacarpos/metatarsos) y extenderse gradualmente por el resto de la extremidad, provocando inflamación de los tejidos blandos circundantes generando edema y dolor.4 Esta patología se considera un síndrome paraneoplásico; sin embargo, puede desarrollarse secundario a patologías pulmonares neoplásicas y no neoplásicas, así como no pulmonares intratorácicas y extratorácicas.3,4,16,19 En medicina humana se conoce como osteoartropatía hipertrófica (debido al involucramiento de articulaciones) y se reporta que entre 0.2 a 17% de las neoplasias pulmonares desarrollan osteoartropatía hipertrófica;5 sin embargo, no se ha reportado una estadística similar en medicina veterinaria.

En este trabajo se muestra la OH como síndrome paraneoplásico de un sarcoma pulmonar, lo que permitió su diagnóstico y tratamiento.

Caso clínico

Se presentó a consulta un canino bulldog inglés macho entero de 7 años de edad con historia de presentar dolor al caminar y presencia de tos no productiva. Se realizó estudio radiográfico de miembros torácicos en los que se observó sobrecrecimiento óseo a nivel del periostio en huesos largos. Se decidió realizar el estudio radiográfico de campos pulmonares, en el que se detectó un nódulo en la región de lóbulo caudal derecho. Se realizaron análisis sanguíneos (hemograma y biometría hemática) (cuadro 1) y se procedió a realizar una tomografía computarizada (TC) (fig. 1), tras la cual se realizó lobectomía del lóbulo pulmonar caudal derecho. Se envío el tejido para su análisis histopatológico. Se realizaron controles de seguimiento mediante estudios radiográficos de campos pulmonares, ultrasonido abdominal, análisis sanguíneo, análisis de orina (cuadro 2) y medición de la circunferencia en la porción proximal y distal de radio y tibia de los cuatro miembros utilizando una cinta métrica cada 30 días. Se realizó TC de control a los 3 meses posteriores a la cirugía (fig. 2), evidenciando aumento de linfonodo mediastínico ligero y la presencia de una estructura en el mediastino craneal de bordes irregulares. Se decidió realizar punción guiada por ultrasonido; sin embargo, debido a la profundidad del tórax del paciente, no fue posible la visualización de dicha estructura. Se realizó punción de linfonodo y se determinó como linfonodo reactivo.

Cuadro 1. Se muestra el hemograma y bioquímica del paciente antes de realizar el procedimiento quirúrgico; se destaca la elevación de fosfatasa alcalina (FA).
Figura 1. Tomografía computarizada en la que se muestra el sobrecrecimiento de periostio en los húmeros (imágenes superiores). En la parte inferior se observa la presencia de una masa pulmonar en el lóbulo caudal derecho.
Cuadro 2. Se muestra el hemograma, bioquímica y análisis de orina del paciente 3 meses después del procedimiento quirúrgico. Se resalta el valor de la fosfatasa alcalina dentro de rango.
Figura 2. Tomografía computarizada en la que se observa una probable masa mediastínica y linfonodo mediastínico.

Resultados

El estudio histopatológico reportó la presencia de sarcoma pulmonar. El paciente presentó mejoría inmediata al procedimiento quirúrgico, los valores de Fosfatasa alcalina (FA) que se encontraban elevados en la primera medición regresaron a valores normales posterior al procedimiento quirúrgico. La medición de la circunferencia de los miembros no mostró disminución importante, sin embargo, se mostró mejoría la a marcha del paciente, así como ausencia de dolor a la manipulación de los miembros; el tutor refirió buen estado de ánimo y desarrollo de las actividades diarias de manera normal. Se presentó una sobrevida de 261 días con una excelente calidad de vida hasta el fallecimiento del paciente por causas ajenas a la neoplasia.

Discusión

La patogénesis de la OH no se ha logrado determinar con exactitud; sin embargo, se han desarrollado varias teorías. Entre estas se incluyen: (1) la teoría neurógena, en que una lesión intratorácica provoca irritación del nervio vago o los nervios intercostales, estimulando la hipervascularización del periostio; (2) la teoría humoral, en la que se involucra la sobreproducción de prostaglandinas, ferritina, bradiquinina, estrógenos y hormona del crecimiento; y (3) la teoría plaquetaria, en la que se propone una interferencia en la fragmentación pulmonar de los megacariocitos provocando aumento de la liberación de factores de crecimiento, como el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF); además, ambos factores pueden ser producidos por la propia neoplasia.6, 9,16,18,19

El tratamiento para detener la evolución de la OH es la eliminación del tumor.15-17 Para ello, es necesario su localización, ya sea intra o extratorácica. En el caso de masas pulmonares se considera la teoría neurógena la de mayor validez debido a que tanto la nodulectomía, como la denervación del nervio vago o los nervios intercostales implicados inducen mejoría clínica.4

Las estadificaciones actuales para neoplasias pulmonares primarias se enfocan en adenocarcinomas.14,20 No se ha reportado una estadificación en la presentación de sarcomas, por lo que no se cuenta con factores pronósticos específicos; sin embargo, pueden considerarse factores generales, como son la presentación de tumores bien delimitados, periféricos y menores a 5 cmde diámetro o la presentación de linfadenopatía y metástasis pulmonar.9,10 En este paciente, el volumen tumoral fue de 3.16 cm; sin embargo, la sospecha posterior de infiltrado a linfonodo y mediastino indicó una enfermedad progresiva (siguiendo los criterios RECIST)11 y mal pronóstico a pesar de la evidente mejoría clínica. Por lo anterior, se recomienda que durante el procedimiento quirúrgico se realice la inspección visual, así como toma de muestra de los linfonodos intratorácicos para una mejor estadificación y pronóstico.2 Esto conlleva a la detección temprana de la diseminación de la enfermedad, otorgando más información en cuanto al pronóstico y consideraciones de tratamiento. Se ha reportado que la precisión para detectar metástasis a linfonodos con tomografía es de 93%, mientras que de la radiografía es de 53%. Además, la utilización de tomografía por emisión de positrones puede ayudar a mejorar este porcentaje.7

Algunos estudios han evaluado a las neoplasias pulmonares que presentan una mezcla de componentes epiteliales y mesenquimales, planteando la posibilidad de la transformación genética de un carcinoma pulmonar puro a un sarcoma, Este proceso se conoce como transición epitelio-mesenquimal  y se caracteriza por la pérdida de polaridad celular, cambios en el citoesqueleto y cambios en la expresión génica.12 Esto plantea la posibilidad de que este paciente iniciara con un carcinoma pulmonar (considerando la localización) y con el tiempo se transformara en un sarcoma. Lo anterior remarca la importancia de realizar estudios complementarios que permitan conocer más acerca de la naturaleza de las neoplasias. En este caso, pudo complementarse el estudio histopatológico con inmunohistoquímica buscando marcadores como la citoqueratina (neoplasias epiteliales), vimentina, desmina, α-SMA, FSP1 (neoplasias mesenquimales), marcadores de proliferación como ki67, tirosina cinasa, factor de crecimiento de hepatocitos (HGF), factor de crecimiento epidérmico (EGF), factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y factor de crecimiento tumoral-β (TGF-β) que ayudarían a determinar la posibilidad de presentación de transformación de epitelio mesenquimal, factores pronósticos  y opciones de terapéuticas.12,20 Aunado a estos estudios, podrían incluirse los análisis genéticos como el oncomapa y la biopsia líquida, permitiendo detectar mutaciones características del tipo tumoral y posibles marcadores que ayuden a determinar la terapéutica más adecuada (terapia dirigida), siendo algunas de las mutaciones más comúnmente detectadas en neoplasias pulmonares (en humanos) el EGFR, KRAS, MET, LKB1, PIK3CA, ALK, ROS1, HER2 (especialmente V659 en perros), BRAF y RET.9,21 Además, la biopsia líquida podría utilizarse como pruebas de seguimiento al detectar fragmentos de ADN circulantes y las mutaciones en estos; es una herramienta que permitiría detectar la presencia de células neoplásicas antes de su evidencia macroscópica, permitiendo la detección temprana de las mismas, así como ser un factor crucial en la toma de decisiones para iniciar un tratamiento.13

En este paciente, el retiro de la masa intratorácica no mostró disminución del sobrecrecimiento óseo; sin embargo, disminuyó la inflamación de los tejidos blandos y se mostró mejoría en la marcha a las 24 horas posteriores del procedimiento quirúrgico, lo cual concuerda con lo mencionado en la literatura.4 En la revisión bibliográfica se reportan casos en los que se muestra disminución del sobrecrecimiento óseo a las semanas de la realización del tratamiento quirúrgico;15,23 sin embargo, a criterio personal, lo anterior debe considerar el tiempo de evolución, así como la cantidad de tejido óseo de nueva formación generado para pronosticar la regresión del mismo. Es importante considerar otros factores para determinar la mejoría clínica del paciente. En este caso se mostró disminución de la fosfatasa alcalina a rangos normales, lo que se ha reportado en casos anteriores.3,7,9 Esto denota la importancia de los valores de FA, temperatura y signos clínicos como evaluadores indirectos de la presencia de la neoplasia.

Conclusiones

La detección de neoplasias pulmonares conlleva un reto diagnóstico debido a la falta de signos clínicos en estadios tempranos. En este caso, la presentación de osteopatía hipertrófica fue el indicador de una neoplasia a nivel de tórax que permitió la localización y retiro de dicha masa de manera oportuna y permitió mejorar y aumentar la calidad de vida. En medicina veterinaria, los reportes de sarcomas pulmonares son escasos y no se ha reportado una expectativa de vida con base a su comportamiento biológico, por lo que se espera que este trabajo pueda usarse como referencia y poder establecer el pronóstico y opciones de tratamiento.

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